自体输血、围手术期血液保护技术管理制度

自体输血、围手术期血液保护技术管理制度第一章总则1.1目的通过自体输血与围手术期血液保护技术，将同种异体输血率控制在≤5%，将围手术期平均血红蛋白下降值控制在≤18g/L，把输血相关急性肺损伤、免疫抑制、感染等并发症发生率降至0.1%以下。1.2适用范围适用于本院麻醉科、输血科、外科、体外循环组、手术室、术后恢复室、检验科、质控科、信息科及所有参与手术患者诊疗的医护人员。1.3法规与标准依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《围手术期血液保护指南（2022版）》《自体输血技术管理规范（WS/T5952018）》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》《病历书写基本规范》。1.4术语1.4.1术前自体储血（PAD）：手术前提早采集患者全血或成分血，4℃保存，术中回输。1.4.2急性等容血液稀释（ANH）：手术当日麻醉后，采集患者全血，同步输入晶体/胶体维持容量，术末回输。1.4.3术中回收式自体输血（ICS）：使用血液回收装置，将术野出血经过滤、离心、洗涤后回输。1.4.4术后引流血回输（PBD）：术后6h内无菌收集胸腔或关节腔引流血，经滤过回输。1.4.5限制性输血阈值：Hb<70g/L或Hb70–90g/L但合并活动性出血、氧合障碍、急性冠脉综合征等。第二章组织与职责2.1血液保护管理委员会（BPMC）主任委员：分管副院长；秘书：输血科主任；委员：麻醉科主任、外科主任、体外循环组长、手术室护士长、质控科、信息科、财务科。每月例会，每季度发布《血液保护质量简报》。2.2输血科负责自体血采集、检验、储存、发放；维护自体血信息系统；每月抽查10%自体血标本做细菌培养；对PAD储血>21d的标本做溶血率检测，溶血率>0.8%立即报废。2.3麻醉科术前评估出血风险、制定血液保护方案；实施ANH、ICS、PBD；记录《围手术期血液保护记录单》；术后24h内将数据录入“血液保护数据库”。2.4主刀医师术前填写《自体输血适应证评估表》，预估出血量；术中精细操作、降低出血；术后复查Hb、凝血功能，决定回输时机。2.5手术室保证自体血专用冰箱（4℃±1℃）24h连续监测；冰箱每6h手工记录温度，断电>30min启动应急预案，将血液转移至备用冷链箱。2.6质控科每月随机抽取20份病例，核查输血指征、记录完整性、并发症上报及时性；缺陷扣0.5分/例，与绩效奖金挂钩。第三章术前评估与方案制定3.1适应证预计出血≥400mL或≥20%血容量；稀有血型；抗体筛查阳性；拒绝异体输血；Hb≥110g/L，PLT≥100×10⁹/L，PT/APTT正常，无感染、无严重心肺功能不全。3.2禁忌证菌血症、活动性感染、严重主动脉瓣狭窄、心肌缺血未控制、癫痫未控制、Hb<100g/L、凝血功能障碍、肝肾功能不全（ChildC级或eGFR<30mL/min）。3.3评估工具采用“BLUERISK评分”：年龄>70岁（1分），体重<50kg（1分），术前Hb100–109g/L（2分），手术类型（心脏/脊柱/肝切除各3分），凝血异常（2分）。总分≥4分进入强化血液保护路径。3.4方案选择3.4.1心脏手术：ANH+ICS+PBD三联；目标：异体血0U。3.4.2骨科关节置换：ICS+PBD；目标：异体血≤1U。3.4.3妇产科肿瘤切除：PAD+ICS；目标：异体血≤2U。3.5知情同意术前48h由麻醉科主治医师与患者面谈，告知三种自体技术、可能失败、费用、并发症，签署《自体输血知情同意书》（版本号V5.2，20240115生效）。第四章术前自体储血（PAD）操作细则4.1采血时机最迟术前21d，每次采血间隔≥7d，末次采血距手术≥72h。4.2采血量每次采血量为8mL/kg，最多不超过400mL；对体重<50kg者按6mL/kg。4.3采血流程①输血科预约系统排号→②临床医师开具“自体储血申请单”→③采血前复核Hb≥110g/L、血压、脉搏→④使用CPDA1血袋，针头16G，采血时间<8min→⑤采血毕，立即轻摇10次，贴“自体专用”红色标签，标注姓名、住院号、采血时间、失效时间→⑥4℃冰箱单独层架存放，禁止与异体血混放。4.4采血后管理患者采血后口服铁剂200mg+叶酸5mg，每日1次，连用至术前1d；若Hb<100g/L，立即启动“贫血快速纠正”路径：静脉铁剂（羧基麦芽糖铁）每次500mg，每周1次，EPO300IU/kg皮下注射，每周2次，目标Hb≥110g/L。4.5血液报废标准出现以下任一即报废：溶血率>0.8%、颜色异常、血袋破损、储存>21d、温度记录缺失>2h、患者术中取消或发热>38℃。第五章急性等容血液稀释（ANH）操作细则5.1实施环境必须在千级层流手术间，具备连续动脉血压监测、血气分析仪、自体血冷藏箱。5.2稀释目标Hct25–30%，Hb80–90g/L，维持血浆胶体渗透压≥18mmHg。5.3采血公式采血量（mL）=（患者血容量×（术前Hct–目标Hct））/术前Hct；血容量按70mL/kg（男）/65mL/kg（女）计算。5.4同步补液晶体：胶体=1:1，晶体选乳酸林格，胶体选130/0.4羟乙基淀粉，上限1500mL/24h。5.5采血顺序①麻醉诱导后稳定10min→②动脉穿刺置管→③采血前肝素锁定5000U防止凝血→④使用三联袋，先采血50mL做血气基线→⑤按计算量采血，每采200mL颠倒混匀→⑥室温（22℃）保存，术末先回输最后采的血袋（“后采先输”原则）。5.6回输触发当出血>20%血容量或Hb<70g/L或手术主要步骤结束，启动回输；回输前使用白细胞滤器，速度100–150mL/min，同步加温至37℃。第六章术中回收式自体输血（ICS）操作细则6.1设备与耗材CellSaver5+（Haemonetics）或XTRA（LivaNova），一次性离心杯225mL，洗涤液0.9%NaCl3000mL/袋，肝素添加浓度25IU/mL，负压控制100至150mmHg。6.2抗凝方案肝素盐水500mL预冲管路；吸引时抗凝液与血液比例1:5–1:7；每30min记录吸引量、回输量、废液量。6.3洗涤标准当回收罐内血量≥750mL或Hct<15%即启动洗涤；洗涤量≥3倍罐血量；洗涤后Hct50–60%，游离血红蛋白<0.5g/L，肝素残留<0.2IU/mL。6.4禁忌回收恶性肿瘤破裂、粪便污染、羊水污染、碘伏大量进入、骨水泥碎屑。6.5质量监测每季度随机抽取5套回收血做细菌培养，阳性率>1%即停机和厂商联合溯源；每月比对回收血与患者术后血样，红细胞回收率≥85%。第七章术后引流血回输（PBD）操作细则7.1适应证术后6h内引流量≥200mL且无明显感染、无恶性肿瘤细胞。7.2耗材ConstaVacCBCII（Stryker）密闭系统，内置40μm滤器，连接胸引或关节引。7.3操作术后2h内连接系统→每30min记录引流量、颜色→累计回输≤1400mL；回输完毕立即拔除系统，严禁超过6h。7.4监测回输前做床旁血气，游离Hb<0.8g/L、无凝块即可回输；回输后30min复查血气、K⁺，若K⁺>5.5mmol/L停止回输并静推10%葡萄糖酸钙10mL。第八章药物血液保护技术8.1抗纤溶氨甲环酸：麻醉诱导后15mg/kg静推，后1mg/kg/h维持至术毕；心脏手术追加预充液50mg/kg。8.2止血胶体纤维蛋白原<2g/L时，给予纤维蛋白原浓缩剂3–4g；凝血酶原复合物（PCC）20IU/kg用于INR>1.5。8.3EPO/铁剂术前21d开始EPO300IU/kg皮下注射，每周2次；静脉铁剂每次500mg，每周1次，共3次。8.4血压控制术中平均动脉压维持65–75mmHg；使用右美托咪定或硝酸甘油滴定，减少出血。第九章输血指征与决策9.1限制性策略非活动性出血患者Hb≥70g/L不输血；合并冠心病、脑卒中史者阈值80g/L；持续出血>2mL/kg/h且血流动力学不稳定可放宽至90g/L。9.2床旁检测使用ROTEMDelta：EXTEMA5<35mm或FIBTEMA5<10mm提示需纤维蛋白原；INTEMCT<170s提示肝素残留，需拮抗。9.3记录与审批所有异体血须填写《临床用血申请单》双签字：主治医师+输血科二线；急诊用血30min内补录；任何≥6U红细胞须启动大量输血预案并报告医务部。第十章信息系统与数据管理10.1模块“血液保护数据库”嵌入HIS，字段包括：患者ID、手术名称、BLUERISK评分、PAD/ANH/ICS/PBD血量、异体血U数、术后Hb最低值、并发症ICD10编码。10.2自动预警当异体血>3U或术后Hb<60g/L，系统弹窗提示“输血过量”，强制填写原因。10.3数据质量信息科每日凌晨2:00自动备份；质控科每月导出CSV，使用R4.2脚本计算指标，异常数据48h内溯源。第十一章培训与考核11.1岗前培训新入职麻醉、外科医师必须完成4h理论+2h模拟操作；使用“SimBlood”高仿真模拟人，考核≥90分方可独立操作。11.2年度复训每年6月举行“血液保护技能周”，包含ICS装机速度赛（目标≤6min）、ANH计算笔试、并发症情景演练；不合格者停岗1周补训。11.3绩效挂钩自体血回输率每升高1%，科室绩效系数+0.02；异体血超量1例扣0.5分，直接与季度奖金挂钩。第十二章不良事件应急预案12.1溶血反应立即停止回输，保留血袋→抽血标本+尿标本→静滴0.9%NaCl1000mL→静推甲强龙1g→通知输血科、医务部→2h内网报“医疗安全不良事件”。12.2空气栓塞立即夹闭管路→头低左侧卧位→纯氧通气→呼叫上级医师→必要时中心静脉穿刺抽气→记录事件经过。12.3回收血污染疑似恶性肿瘤污染→立即停输→封存设备→48h内组织多学科讨论→上报BPMC→启动病例追踪，术后1年复查肿瘤标志物。第十三章质量控制与持续改进13.1关键指标（KPI）①异体输血率≤5%；②术中回收红细胞回收率≥85%；③PAD报废率≤3%；④ANH回输错误率0；⑤血液保护记录完整率100%。13.2PDCA循环Plan：每年1月设定目标；Do：每月执行；Check：每月质控会；Act：超标科室下月提交整改报告，BPMC现场复核。13.3标杆对比与复旦排行榜前20家医院横向比较，使用SHAP值分析差异，重点学习ICS装机流程、EPO使用时机。第十四章费用管理与医保对接14.1收费标准PAD200mL440元，ANH330元，ICS660元/次，PBD220元；均纳入医保乙类，先自付10%。14.2成本核算ICS耗材成本占收费价62%，人力8%，设备折旧10%；通过批量采购肝素盐水，2023年节省成本18万元。14.3财务激励对异体血节省部分，按每U600元奖励科室，其中30%用于医护人员绩效，70%用于再投入设备升级。第十五章典型病例与经验总结15.1病例120230814，心外科，男，58岁，BMI24，术前Hb132g/L，行双瓣置换+冠脉搭桥。采用ANH采血800mL，ICS回收1250mL，PBD回输350mL，术后最低Hb83g/L，异体血0U，术后7d出院。关键经验：①麻醉后稳定10min再采血，避免血流动力学波动；②ICS洗涤后Hct55%，确保氧携能力；③术后6h拔管，减少机械通气相关炎症。15.2病例220230902，骨科，女，65岁，全膝关节置换，术前Hb108g/L，拒绝异体输血。给予EPO+静脉铁剂2周，Hb升至118gL；术中ICS回收600mL，PBD回输250mL，术后Hb92g/L，异体血0U。关键经验：①术前贫血纠正优先；②术中止血带时间控制在90min内；③术后引流血回输减少隐性失血。15.3失败教训20230511，肝外科，男，72岁，术前Hb101g/L，BLUERISK5分，拟行右半肝切除。因时间紧迫未行PAD，术中出血1800mL，ANH采血600mL，ICS回收900mL，但回收血因肿瘤破裂污染被迫报废，最终输异体血8U。教训：①高危病例必须双技术联合；②肿瘤手术应提前评估破裂风险；③建立“肿瘤手术血液保护”子路径，术前48h完成TACE减少出血。