医疗机构院感制度

医疗机构院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照《医疗机构感染预防与控制技术规范》（WS/T367-2018）等行业标准，结合集团母公司《安全生产管理办法》及企业内部风险防控需求制定。旨在规范医疗机构院内感染预防与控制工作，明确各级组织及人员的责任义务，降低感染传播风险，保障患者与医务人员的生命健康安全。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构、科研院所及全体员工，涵盖医疗服务全流程中的感染预防与控制活动，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、消毒灭菌、医疗废物处理、人员管理及环境清洁等场景。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“院内感染专项管理”：指医疗机构为预防和控制感染在患者、医务人员及环境间传播而建立的管理体系，包括制度规范制定、风险识别、措施落实、监测评估及持续改进等环节。（二）“感染传播风险”：指因诊疗活动、环境因素或人员行为可能导致感染路径中断或扩大的不确定性事件，如耐药菌感染、医疗器械污染、手部卫生不达标等。（三）“合规操作”：指员工在感染预防工作中严格遵循国家法规、行业标准和本制度要求的行为，包括正确执行手卫生、规范使用消毒产品、科学处置医疗废物等。第四条院内感染专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖：所有诊疗区域、操作环节及人员均纳入管理范围，确保无死角。（二）责任到人：建立分级负责制，明确各级组织及岗位的具体职责。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施重点防控与动态管理。（四）持续改进：通过监测数据反馈，定期优化管理措施与流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对院内感染专项管理负总责，承担统筹决策、资源保障及重大风险处置的最终责任；分管医疗事务的负责人为直接责任人，负责具体制度的制定、执行监督及考核落实。第六条设立院内感染预防与控制领导小组，由公司主要负责人牵头，分管医疗、后勤、人力资源及纪检监察部门负责人组成。领导小组职责包括：（一）审议批准感染防控战略规划及重大管理制度。（二）协调跨部门重大感染事件应急处置，监督专项经费投入。（三）每季度召开会议，分析管理效果，研究改进方案。第七条明确三类主体的管理职责：（一）医疗质量管理部（牵头部门）：1.统筹制定并修订感染防控制度，开展全员培训与考核；2.每月组织多科室联合排查，建立风险台账，实施闭环管理；3.负责耐药菌监测、消毒效果评估及数据统计分析。（二）感染控制科（专责部门）：1.对医疗操作合规性进行现场指导与审核，推广先进防控技术；2.参与重大感染事件调查，提出技术改进建议；3.编制季度管理简报，向领导小组汇报工作进展。（三）各临床科室及后勤保障部门（业务部门/下属单位）：1.落实本科室感染防控方案，每日开展环境清洁与设备消毒；2.实施医务人员手卫生依从性监督，记录并上报异常情况；3.医务器械科须确保消毒产品资质合格，建立使用记录台账。第八条基层执行岗（医生、护士、技师等）须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，严格执行手卫生“六步洗手法”；（二）报告疑似感染暴发或个人职业暴露情况，配合流行病学调查；（三）拒绝使用过期或无证消毒产品，对违规行为主动举报。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗操作合规标准：（一）门诊分诊区需实施“一医一患一诊室”，发热患者单独隔离筛查；（二）侵入性操作前必须进行标准预防评估，佩戴合适的防护用品；（三）手术部位感染管理须遵循“清洁-消毒-灭菌”原则，规范术前皮肤准备。第十条禁止性行为：（一）严禁使用非无菌物品进行侵入性操作，禁止重复使用一次性医疗器械；（二）不得将同一消毒液用于不同区域或设备，避免交叉污染；（三）不得隐瞒或迟报感染聚集性事件，干扰调查取证。第十一条感染传播风险防控要点：（一）重点科室（如手术室、ICU）须安装空气消毒系统，定期监测细菌菌落计数；（二）多重耐药菌（MDRO）感染者需实施接触隔离，配备专用床单位及防护用具；（三）医疗器械清洗消毒须符合“清洁-酶洗-高温灭菌”流程，设备每日进行生物监测。第十二条环境清洁与消毒管理：（一）公共区域每日低频擦拭，高频接触表面（门把手、床栏）每4小时消毒一次；（二）病区地面先湿扫后拖拭，负压隔离病房须保持气流流向单向；（三）废弃针头需置于锐器盒，定期由专业机构回收处置。第十三条医务人员职业防护：（一）接触体液或黏膜时必须佩戴手套，脱去时避免污染皮肤；（二）暴露于血液者需在72小时内完成暴露后预防用药，并跟踪追踪；（三）每年组织职业暴露应急演练，确保相关人员熟练掌握处置流程。第十四条医疗废物管理：（一）感染性废物须使用黄色包装袋，内部填充率不超过3/4，密封前标注警示标识；（二）病理性废物需经高压灭菌后再行化尸处理，过程全程视频监控；（三）转运车辆每日终末消毒，使用专用通道进出，禁止中途倾倒。第十五条患者教育与沟通：（一）新入院患者需签署《感染防控告知书》，告知手卫生、咳嗽礼仪等注意事项；（二）长期住院者定期发放预防感染手册，通过漫画、视频等方式增强可读性；（三）设立咨询热线，解答患者关于隔离措施、探视限制等问题。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每年6月前结合最新版行业指南修订防控标准，如《医院感染暴发报告与控制管理办法》；（二）出现新发传染病时，30日内完成应急条款补充，报领导小组备案；（三）修订后的制度需通过全员测试，合格率低于80%时重新培训。第十七条风险识别预警机制：（一）感染控制科每月汇总各科室上报数据，采用“病例数-同期对比”模型筛查异常趋势；（二）发现3例以上同源感染时，立即启动分级预警：1.黄色预警：区域性耐药菌超标，需加强监测；2.红色预警：出现院内感染暴发，启动应急预案。（三）预警信息通过内部平台推送至相关负责人，逾期未响应的通报批评。第十八条合规审查机制：（一）采购部门采购消毒产品时，必须审核供应商资质及产品检测报告，违规者3年内限制合作；（二）新员工入职需通过感染防控考核，不合格者不得独立开展诊疗操作；（三）重大手术前由感染控制科联合临床科室审查防控方案，未通过者不得实施。第十九条风险应对机制：（一）一般风险处置流程：1.发现污染立即隔离区域，暂停相关操作；2.感染控制科12小时内出具整改意见，限期整改；3.复查合格后恢复常规工作。（二）重大风险（如MDRO扩散）处置流程：1.紧急封锁可能污染区域，全院暂停同类型操作；2.成立专项工作组，每日会商研判；3.上级监管部门报告情况，必要时申请区域封锁。第二十条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准：1.未执行手卫生导致感染传播：对科室主任罚款1000元，涉事员工取消年度评优；2.消毒液过期使用造成污染：解除劳动合同，并追究第三方供应商连带责任；3.迟报感染事件：通报全院，情节严重者移交纪律委员会处理。（二）处罚程序：经调查组核实后，10个工作日内下达处理决定，不服可申诉至管理层复核。第二十一条评估改进机制：（一）每季度通过“感染率-措施依从性”双维度评分，评选优秀科室，奖励消毒设备升级；（二）每年11月开展管理评审，邀请第三方机构现场抽查，出具改进建议书；（三）对制度执行效果差的科室，实行“帮扶-考核”双轨制，连续两次不合格的换岗调整。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）各科室主任作为本科室感染防控第一责任人，须每月向领导小组书面汇报工作计划；（二）设立专项管理办公室，配备3名专职监督员，纳入绩效考核体系。第二十三条考核激励机制：（一）个人考核：将手卫生依从性、报告准确率等指标纳入年度评优，占综合得分20%；（二）科室考核：感染发生率下降5%以上的科室，奖励年度预算5%的设备采购资金；（三）设立“防控之星”季度奖项，获奖者获得现金奖励及荣誉证书。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年5月组织高层论坛，解读最新政策，要求100%参训；（二）一线员工培训：每月开展操作技能竞赛，通过情景模拟考核隔离技术；（三）利用内部刊物刊登防控知识，每期设置“感染防控微课堂”专栏。第二十五条信息化支撑：（一）开发感染管理信息系统，实现“扫码消毒-实时监测-自动报警”功能；（二）通过大数据分析识别高风险科室，推送个性化防控方案；（三）建立MDRO信息库，自动比对同类病例，辅助流行病学调查。第二十六条文化建设：（一）制作《感染防控文化墙》，张贴“手卫生七步法”动画图解；（二）每年设立“防控日”，邀请患者参与体验消毒过程，增强参与感；（三）员工入职时签署《社会责任承诺书》，将防控义务写入劳动合同。第二十七条报告制度：（一）感染事件报告要求：1.单例感染须24小时内上传系统，暴发事件需2小时内启动上报；2.报告内容含患者信息（隐去姓名）、感染类型、传播路径及处置措施；3.调查组需7日内出具结论，特殊情况可延期至15天。（二）年度管理报告格式：1.数据统计：感染发生率、措施依从