医院质控办工作职责及制度

医院质控办工作职责及制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法实施细则》及集团母公司《全面风险管理体系建设规定》制定。为规范医院医疗质量与安全管理工作，防控专项风险，提升服务质量，保障患者权益，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗质量、医疗安全、患者服务、院感防控、信息安全等专项管理领域，覆盖门诊、住院、手术、检查、采购、财务等业务场景。第三条本制度中下列术语定义：（一）“医疗质量专项管理”指医院通过制度建设、流程优化、技术改进等手段，确保医疗服务符合规范标准，提升患者满意度的系统性管理工作。（二）“医疗安全风险”指在医疗服务过程中可能对患者造成伤害或死亡的不安全因素，包括医疗差错、事故、感染、用药错误等。（三）“合规管理”指医院所有业务活动符合法律法规、行业标准及内部制度要求，并主动接受监督的治理行为。第四条医院医疗质量与安全专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：管理范围覆盖所有医疗服务环节及业务领域，确保无死角。（二）责任到人：明确各级管理主体的职责，建立全员负责机制。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先治理高风险环节。（四）持续改进：通过动态评估和优化，不断提升管理体系效能。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人为医疗质量与安全专项管理第一责任人，对专项管理工作负总责；分管医疗、运营、行政的院领导为直接责任人，负责组织落实和监督考核。第六条设立医院医疗质量与安全专项管理领导小组，由院领导担任组长，成员包括医务部、护理部、质控办、院感科、信息科、财务部等部门负责人。领导小组职责为：（一）统筹协调全院专项管理工作，制定年度计划。（二）决策审批重大风险处置方案及资源调配。（三）监督评价各部门专项管理成效，定期向院领导汇报。第七条设立医疗质量与安全专项管理办公室（以下简称“质控办”），隶属于医务部，主要职责包括：（一）牵头制定专项管理制度，审核业务流程合规性。（二）组织开展专项风险评估，发布预警通知。（三）监督整改质量问题，推动持续改进。第八条明确三类主体的专项管理职责：（一）牵头部门（医务部、护理部、院感科等）：1.负责本领域专项管理制度建设与修订。2.组织开展专项风险排查，识别关键管控点。3.统筹业务流程优化，减少操作风险。4.每季度向质控办提交专项管理报告。（二）专责部门（信息科、财务部、后勤部等）：1.负责本领域业务合规审核，如信息系统权限管理、资金审批权限控制等。2.推动技术手段提升管理效能，如电子病历规范应用、费用透明化系统建设等。3.对业务部门提供合规咨询，协助问题整改。（三）业务部门/下属单位（临床科室、医技科室、药剂科等）：1.落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控。2.组织全员培训，确保操作符合规范。3.建立问题上报机制，及时反馈管理漏洞。第九条基层执行岗位员工应履行以下责任：（一）签订岗位合规承诺书，明确自身操作红线。（二）主动报告管理漏洞或风险事件，配合调查处置。（三）定期参加专项培训，确保掌握最新操作规范。第三章专项管理重点内容与要求第十条医疗质量核心环节管理：（一）诊疗规范管理：所有诊疗活动必须遵循国家诊疗指南，实行“首诊负责制”，严禁无指征检查或过度医疗。（二）手术安全核查：术前严格执行手术安全核查表，高风险手术需多学科会诊论证。（三）护理质量管控：落实分级护理制度，规范护理操作流程，减少不良事件发生率。第十一条医疗安全风险防控：（一）院感防控：严格执行手卫生规范，加强环境消毒，重点科室实施分区管理。（二）用药安全：实行药品“四查十对”，高危药品需双人核对，建立用药异常监测机制。（三）不良事件上报：建立主动上报机制，鼓励员工报告潜在风险，匿报或迟报将追究责任。第十二条患者权益保护：（一）知情同意：实施诊疗前必须充分告知患者风险及替代方案，签署知情同意书。（二）隐私保护：禁止泄露患者信息，病历、影像资料需分级管理。（三）服务投诉处理：建立24小时投诉通道，3日内必须响应，7日内给出处理意见。第十三条采购与供应链管理：（一）供应商尽职调查：对医用耗材、设备供应商需审查资质、历史合规记录及价格合理性。（二）招标流程规范：重大项目实行公开招标，严禁围标串标行为。（三）库存管理：建立“先进先出”原则，定期盘点，避免过期损耗。第十四条财务合规管理：（一）资金审批权限：实行分级审批，大额支出需院领导审批，严禁超权限操作。（二）税务合规：严格区分医疗收入与非医疗收入，确保发票规范。（三）成本控制：建立费用审核机制，重点监控药品、耗材使用成本。第十五条信息安全管理：（一）数据安全：建立电子病历分级保护制度，定期检测系统漏洞，严禁外传敏感数据。（二）网络安全：部署防火墙，规范员工账号权限，定期更新密码策略。（三）应急响应：制定数据泄露应急预案，24小时内启动处置程序。第十六条人力资源管理：（一）人员资质管理：所有医务人员需持证上岗，定期复审，确保持有有效证件。（二）培训考核：每年组织至少4次专项培训，考核不合格者不得独立执业。（三）劳动纪律：严禁迟到早退，违反规定将影响绩效考核。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）质控办每年6月评估制度适用性，根据法规变化、业务调整提出修订建议。（二）重大政策调整或发生重大事件后，领导小组可临时启动修订程序。（三）修订后的制度需经医务部联席会议审议，报院领导批准后发布。第十八条风险识别预警机制：（一）质控办每月组织专项风险排查，形成风险清单，按等级分类管理。（二）高风险风险需在5个工作日内制定应对方案，报领导小组审批。（三）风险预警信息通过医院OA系统发布，相关科室需立即响应。第十九条合规审查机制：（一）业务决策前必须执行合规审查，如手术方案、采购合同等。（二）审查不合格的项目不得实施，并由质控办出具整改意见。（三）审查结果纳入科室年度考核，不合格的取消评优资格。第二十条风险应对机制：（一）一般风险：由责任科室限期整改，质控办跟踪验证。（二）重大风险：立即启动应急预案，成立处置小组，必要时上报上级主管部门。（三）风险事件处置后需形成报告，包含原因分析、整改措施及预防建议。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形包括：违反诊疗规范、泄露患者信息、违规操作等。（二）处罚标准：一般违规通报批评，重大违规取消年度评优；情节严重者按医院规定处分。（三）责任追究程序：由质控办调查取证，医务部联席会议审议，报院领导审批。第二十二条评估改进机制：（一）质控办每年10月开展专项管理有效性评估，采用问卷调查、现场检查等方式。（二）评估结果形成报告，向领导小组汇报，明确改进方向。（三）评估发现的问题纳入科室绩效考核，推动持续改进。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）院领导每月听取专项管理工作汇报，协调解决重大问题。（二）质控办配备专职人员，明确分管领导及工作职责。（三）各部门设立专项管理联络员，确保信息畅通。第二十四条考核激励机制：（一）专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于20%。（二）个人考核结果与绩效、晋升挂钩，优秀者优先评优评先。（三）对推动管理进步的科室/个人给予奖励，奖励标准由医务部制定。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层：每季度组织合规履职培训，内容涵盖政策法规、责任体系等。（二）一线员工：每月开展操作规范培训，重点环节实行考核上岗。（三）宣传形式：通过医院内网、宣传栏发布合规手册，营造学习氛围。第二十六条信息化支撑：（一）开发专项管理平台，实现流程自动化，如电子病历合规性检查、风险预警推送。（二）利用大数据分析医疗质量趋势，提供决策支持。（三）定期对系统进行维护升级，确保稳定运行。第二十七条文化建设：（一）发布《医疗质量与安全合规手册》，明确员工行为规范。（二）每年开展合规承诺活动，全体员工签署承诺书。（三）设立“合规之星”评选，树立正面典型。第二十八条报告制度：（一）风险事件报告：事发后2小时内提交初步报告，5日内完成调查报告