卫生院医源性感染监测制度

卫生院医源性感染监测制度第一章总则第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》等国家相关法律法规，参照行业感染控制最佳实践，结合本院医疗质量管理及安全管理需求，为系统性防范医源性感染风险、规范诊疗活动中的感染防控行为、构建长效化院内感染治理体系而制定。制度适用于本院所有部门、科室及全体工作人员，涵盖门诊、住院、手术、实验室检测、器械采购使用等全流程医疗活动场景。第二条医源性感染监测是指对医疗过程中可能导致的病原体传播事件进行系统性识别、评估、干预和反馈的管理活动，其核心目标是降低院内感染发生率，保障患者安全。本制度覆盖的医源性感染风险包括但不限于手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、多重耐药菌传播等。第三条本制度采用以下核心术语：（一）“XX专项管理”是指针对医源性感染风险的全流程、闭环式管控体系，包括风险识别、标准制定、过程监督、应急处置、持续改进等环节；（二）“XX风险”是指诊疗活动各环节中可能直接或间接造成患者或医务人员感染传播的潜在危害因素，如手卫生依从性不足、无菌操作规范缺失等；（三）“XX合规”是指各项诊疗操作及感染防控措施均需符合国家法规、行业标准及本院内部规定，确保医疗行为的合法性、安全性。第四条医源性感染监测管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：覆盖诊疗活动所有环节及所有科室，确保无死角风险防控；（二）责任到人原则：明确各级管理及执行主体的感染防控职责，建立追责机制；（三）风险导向原则：以高风险环节为管理重点，实施差异化管控措施；（四）持续改进原则：通过动态监测、数据分析、案例复盘等手段优化防控体系。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对医源性感染监测工作负总责，统筹协调全院感染防控资源及策略；分管医疗、后勤、质控的院领导为直接责任人，具体负责制度执行、资源保障及考核督导。第六条设立医源性感染监测管理领导小组，由院领导担任组长，成员包括医务科、护理部、感控科、设备科、后勤保障部等相关部门负责人，主要履行以下职能：（一）统筹全院感染防控政策的制定与修订；（二）审议重大感染风险事件处置方案及防控升级措施；（三）定期评估各部门感染防控工作成效，提出改进要求。第七条感控科为本制度牵头部门，具体职责包括：（一）制定感染监测标准及操作流程，组织全院培训；（二）开展感染风险排查，每月发布监测数据及趋势分析；（三）指导科室建立感染防控责任制，监督整改落实情况。第八条专责部门职责划分如下：医务科负责临床诊疗行为的合规审核，规范手术、侵入性操作等高风险环节；护理部负责护理操作规范的监督，推行标准化清洁流程；设备科负责诊疗器械的采购验收、灭菌管理及报废处置；后勤保障部负责环境消毒、医疗废物处理等支持性工作。第九条各科室及门诊部作为业务实施主体，需落实本单位的感染防控责任，包括但不限于：（一）每日记录患者感染症状及器械使用情况；（二）开展科室内部感染风险自查，每周上报问题清单；（三）配合全院感染暴发时的应急响应工作。第十条基层执行岗人员需严格履行以下义务：（一）手卫生、消毒隔离等操作前签署合规承诺书；（二）发现疑似感染传播事件时，立即上报至科室负责人；（三）参与感染防控知识考核，达标后方可独立操作。第三章专项管理重点内容与要求第十一条手卫生规范管理。所有接触患者前后、无菌操作前后均需严格执行“五前三后”手卫生流程，使用含氯消毒液或速干手消毒剂，院感科每季度抽查并公示依从率。禁止佩戴假指甲、手部伤口未处理即接触高危患者。第十二条无菌操作管控。手术、穿刺等操作需在净化手术室或符合标准的操作间进行，实施“最大无菌屏障”原则；器械灭菌前需检查包装完整性，过期或疑似污染的器械禁止使用，并立即启动追溯机制。第十三条呼吸系统感染防控。实施“标准预防+额外防护”策略，流感高发期要求门诊佩戴口罩；患者转运、标本采集时需使用一次性防护用品，空调系统定期更换滤网并消毒。第十四条多重耐药菌（MDRO）管理。对确诊MDRO患者实行单间隔离或同类感染集中管理，接触时需佩戴N95口罩及防水围裙；所有医疗器械及床单位经终末消毒后方可转科。第十五条器械使用与灭菌管理。可复用器械需严格执行“清洗—消毒—灭菌”流程，特殊部位器械如腹腔镜镜头需实施B-D测试；采购环节需核查供应商资质及灭菌设备参数，不合格产品严禁入库。第十六条医疗废物处理规范。感染性废物需包装至3/4满时封口，交接时双人核对并记录重量；锐器盒装量达2/3时立即交由专业回收企业，禁止自行拆解或倾倒。第十七条环境清洁消毒标准。地面、床单位、门把手等高频接触面每日消毒，公共区域每2小时通风1次；污物拖把需分区使用并消毒存放，卫生间便器每次使用后必消毒。第十八条患者宣教与知情同意。入院时须告知感染防控注意事项，手术前签署《手术部位感染预防知情同意书》，由责任医师签字确认；通过宣传栏、电子屏等渠道普及手卫生、隔离措施等知识。第十九条疑似感染事件处置。发现2例以上同类感染或聚集性病例时，科室立即上报至感控科，启动流行病学调查，必要时全院暂停同类手术并加强环境消杀。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制。感控科每年根据《医疗质量安全核心制度》修订本制度，重大政策调整时15日内完成修订，经领导小组审议后印发全院，电子版同步更新至内网系统。第二十一条风险识别预警机制。每月开展感染风险矩阵评估，将手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等列为一级管控指标；发现指标异常时，感控科需3日内发布预警通知并附改进建议。第二十二条合规审查机制。所有新项目启动、采购合同签订、器械引进等环节需经感控科审核感染防控条款，签署“合规审查确认函”后方可实施，违反者追究发起部门责任。第二十三条风险应对机制。一般风险由科室负责人牵头整改，每日上报进度；重大风险如暴发事件需启动应急小组，由院长决定是否暂停相关诊疗活动，全程录音存档。第二十四条责任追究机制。对未执行手卫生造成感染传播的，按《医务人员违规处理办法》记过处分；发生感染暴发的，科室主任扣罚年度绩效奖金的30%，情节严重者移交监察部门。第二十五条评估改进机制。每年12月组织感染防控工作总结会，采用PDCA循环对问题环节进行根源分析，优秀科室可申报院级质量管理标杆案例并推广。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障。院领导带头参加感染防控培训，每月听取感控科工作汇报；各部门负责人需签署《感染防控承诺书》，将其作为年度考核前置条件。第二十七条考核激励机制。将科室感染发生率、手卫生依从率等指标纳入绩效体系，连续3季度达标者授予“感染防控红旗单位”称号，优先推荐参加行业评优。第二十八条培训宣传机制。新员工入职前必须通过感染防控考试，临床科室每月开展案例教学；通过微信公众号、晨会交班等渠道推送知识点，确保全员知晓率100%。第二十九条信息化支撑。引入感染监测管理软件，实现数据自动采集与趋势可视化，支持多维度分析；消毒记录、器械追踪等关键信息需实时上传至云平台。第三十条文化建设。制作《感染防控图解手册》，每季度更新发布；设立“随手拍监督”邮箱，鼓励员工发现风险隐患并给予奖励。第三十一条报告制度。科室每日上报感染监测表，感控科汇总后每周向领导小组汇报；年度须提交《感染防控工作报告》，内容涵盖风险事件、改