围手术期患者安全管理规范及制度

围手术期患者安全管理规范及制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等行业法规及标准，结合集团母公司关于医疗质量与安全管理的相关要求，以及本公司强化围手术期患者安全管理的内部需求，旨在规范医疗操作流程，防控专项风险，提升医疗服务质量，保障患者合法权益。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖围手术期患者从术前评估、手术实施、术后恢复至出院随访的全流程管理，包括但不限于临床科室、手术室、麻醉科、护理部、药剂科、后勤保障等业务场景。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）围手术期专项管理：指医疗机构针对手术患者，从入院评估至术后康复的全周期风险管理，包括术前准备、术中监护、术后观察及并发症防控等关键环节的系统化管控。（二）围手术期风险：指患者在围手术期可能面临的医疗差错、技术缺陷、感染传播、用药错误等威胁生命安全或健康权益的潜在因素。（三）围手术期合规：指医疗行为严格遵守国家法律法规、行业标准及公司内部制度，确保操作合法、流程规范、责任明确。第四条围手术期患者安全管理遵循以下原则：（一）全面覆盖：确保所有手术患者纳入风险管理范畴，覆盖临床、管理、后勤等各环节。（二）责任到人：明确各级管理人员、科室负责人及一线员工的专项管理职责，形成闭环责任体系。（三）风险导向：以患者安全为最高目标，优先防控高风险环节，动态调整管控措施。（四）持续改进：通过定期评估、数据反馈、流程优化，不断提升专项管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司围手术期患者安全管理的第一责任人，对专项管理工作的总体成效负总责；分管医疗业务的领导为直接责任人，统筹组织协调，确保制度落实。第六条设立围手术期患者安全管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，医疗、护理、质控、药剂、后勤等相关部门负责人组成。领导小组负责统筹协调专项管理事项，审批重大风险处置方案，监督考核各层级履职情况。第七条明确领导小组下设专项工作组，由医务部牵头，联合质控科、手术室、麻醉科等部门成立，具体职责包括：（一）制定和完善围手术期患者安全管理制度及操作指南；（二）组织跨部门协作，协调解决管理中的疑难问题；（三）定期开展专项检查，通报违规行为并督促整改。第八条牵头部门（医务部）职责：（一）统筹专项管理制度建设，组织修订完善相关流程；（二）牵头开展风险识别与评估，建立动态风险清单；（三）监督各科室执行情况，定期发布管理报告；（四）组织全员培训，提升员工风险意识与操作能力。第九条专责部门（质控科、麻醉科）职责：（一）质控科负责业务合规审核，对手术流程、用药规范等进行监督；（二）麻醉科负责术中监护技术标准制定，参与高风险手术的术前评估；（三）联合开展流程优化，提出改进建议并跟踪落实。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室落实本单元专项管理要求，严格执行手术安全核查制度；（二）手术室、麻醉科配合术前准备，确保设备、耗材符合标准；（三）药剂科监控围手术期用药安全，防止配伍禁忌及用药错误。第十一条基层执行岗责任：（一）一线医护人员须签署岗位合规承诺书，确保操作符合规范；（二）发现风险隐患须立即上报，不得隐瞒或拖延；（三）参与不良事件报告，配合调查分析。第三章专项管理重点内容与要求第十二条术前评估管理：（一）业务操作标准：对患者生命体征、过敏史、合并症等全面评估，高风险患者需多学科会诊；（二）禁止行为：严禁未充分评估即安排手术，禁止因经济利益选择非必要手术；（三）重点防控：术前谈话不充分、手术适应症把握不准等风险。第十三条手术安全核查：（一）业务操作标准：实施手术前执行“手术安全核查表”，核对患者信息、手术部位、麻醉方式等；（二）禁止行为：核查表未完成即进入手术，严禁口头传达代替书面确认；（三）重点防控：信息错误、遗漏关键环节等导致的操作失误。第十四条麻醉管理：（一）业务操作标准：麻醉医师持证上岗，术中动态调整监护指标，术后留观时间符合规范；（二）禁止行为：超范围执业、麻醉药品管理混乱；（三）重点防控：麻醉意外、药物过敏等突发状况。第十五条术后感染防控：（一）业务操作标准：手术器械消毒灭菌合格率100%，术后保持伤口清洁，严格执行手卫生；（二）禁止行为：使用过期耗材、陪护人员管理不当；（三）重点防控：手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。第十六条用药安全：（一）业务操作标准：建立围手术期用药目录，高危药品需双人核对，用药记录完整；（二）禁止行为：擅自更改医嘱、药品配伍未审核；（三）重点防控：用药错误、抗菌药物不合理使用。第十七条呼吸道管理：（一）业务操作标准：术前戒烟指导，术中维持气道通畅，术后鼓励早期活动；（二）禁止行为：氧气浓度设置不当、排痰不及时；（三）重点防控：术后呼吸衰竭、坠积性肺炎。第十八条多学科协作：（一）业务操作标准：复杂手术由领导小组协调外科、麻醉、ICU等多科室会诊；（二）禁止行为：沟通不畅导致方案争议，资源调配不及时；（三）重点防控：管理断层、决策失误。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）医务部牵头，每年结合法规变化、行业案例、内部检查结果修订制度；（二）重大医疗事故后30日内启动专项评估，调整管控要求。第二十条风险识别预警机制：（一）医务部、质控科每季度开展风险排查，重点监控高风险科室；（二）建立风险矩阵，对发生率高、后果严重的问题发布预警通知。第二十一条合规审查机制：（一）手术前由质控科审核评估报告，术中通过专项巡查确认流程执行；（二）关键节点（如术前谈话、麻醉实施）须留影像记录，未经审查不得进入下一环节。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由科室负责人限期整改，重大风险由领导小组成立处置组；（二）突发事件启动应急流程，麻醉科、ICU优先响应，24小时内上报处置情况。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分为三级：警告（流程瑕疵）、记过（未造成后果）、处分（导致不良事件）；（二）处罚标准与绩效考核挂钩，重大过失移交纪律委员会。第二十四条评估改进机制：（一）每年11月由领导小组组织体系评估，考核指标包括不良事件发生率、流程依从率；（二）评估结果纳入科室评优，问题突出的科室需提交整改方案。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取专项工作汇报；（二）分管领导每月召开协调会，解决跨部门问题。第二十六条考核激励机制：（一）专项合规情况占科室年度评分30%，与绩效奖金挂钩；（二）连续两年考核优秀者推荐为标杆科室，优先获得资源倾斜。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年参加合规履职培训，考核合格后方可履职；（二）一线员工每月接受操作规范培训，考核不合格者禁止上岗。第二十八条信息化支撑：（一）开发围手术期管理系统，实现患者信息、手术计划、用药记录自动流转；（二）通过电子预警功能，对高危患者、特殊药品进行实时监控。第二十九条文化建设：（一）编制《围手术期患者安全手册》，纳入新员工入职培训；（二）每季度发布合规简报，树立正面案例，曝光典型案例。第三十条报告制度：（一）风险事件须24小时内填报系统，72小时内提交初步分析；（二）年度