早产护理查房记录

早产护理查房记录一、患者基本信息孕周：31+5周入院日期：2024-03-1808:45分娩日期：2024-03-1811:20分娩方式：急诊剖宫产出生体重：1480gApgar评分：1min6分，5min8分性别：女母孕期合并症：妊娠期高血压、轻度贫血、胎膜早破12h产前激素：地塞米松6mgq12h×2次，末次给药距分娩8h胎盘病理：绒毛膜羊膜炎Ⅰ期羊水：Ⅲ度污染脐带：绕颈1周，脐带扭转10圈产后转入：NICU11:40二、交班重点1.呼吸：气管插管T-piece复苏后改nCPAP，FiO₂0.28，PEEP5cmH₂O，RR62次/分，SpO₂90-93%，胸片示RDSⅡ期。2.循环：BP48/28mmHg，HR168次/分，CRT3s，已予生理盐水10ml/kg扩容＋多巴胺5μg/kg·min。3.感染：WBC28.4×10⁹/L，NE%82%，CRP18mg/L，已采血培养，予头孢曲松＋克拉维酸经验性抗感染。4.血糖：1.8mmol/L，已推注10%葡萄糖2ml/kg，继以6mg/kg·min维持。5.喂养：禁食，置脐静脉导管（UVC）完成，X线尖端位于T9，高位置管。6.实验室：Hb142g/L，Hct45%，PLT198×10⁹/L，电解质正常，胆红素48μmol/L。三、今日查房详细评估（一）呼吸系统1.临床表现：呼吸急促，三凹征（+），呼气性呻吟，胸廓起伏对称，双肺呼吸音低，未闻及湿啰音。2.血气（06:00）：pH7.24，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-4.5mmol/L，Lac2.8mmol/L。3.呼吸机参数：nCPAPFiO₂0.30，PEEP5cmH₂O，Flow8L/min，SpO₂90-94%。4.影像对比：胸片（当日05:30）与入院片比较，肺野透亮度稍降低，右下肺可见细颗粒影，提示RDS进展Ⅱ-Ⅲ期交界。5.肺表面活性物质（PS）给药记录：猪肺磷脂注射液（固尔苏）120mg/kg，经气管插管注入，分两次体位给药，给药后6hFiO₂由0.35降至0.28，PaO₂升至65mmHg。6.护理要点：a.保持气道通畅，每2h翻身拍背，头高位30°；b.密闭吸痰，负压80-100mmHg，吸痰前予0.9%氯化钠0.5ml湿化，吸痰时间＜10s；c.监测腹围，警惕CPAP腹腔积气；d.口腔护理：母乳口腔免疫疗法0.2mlq6h，用无菌棉签轻拭颊黏膜；e.皮肤保护：鼻部使用水胶体敷料，每班更换，防止鼻中隔压伤。（二）循环系统1.血压趋势：02:0045/25mmHg，06:0048/28mmHg，10:0052/30mmHg；尿量1.8ml/kg·h。2.灌注评估：CRT2s，皮肤花纹消失，四肢末梢暖。3.超声（心脏）：PDA2.1mm，左向右分流，LA/Ao1.4，EF65%，FS34%，未见明显室壁运动异常。4.药物调整：多巴胺已减至3μg/kg·min，计划12h内停用；如平均动脉压持续＞40mmHg，则不予加用多巴酚丁胺。5.护理要点：a.持续有创血压监测，换能器每班校零，防止管路回血堵塞；b.记录出入量精确到1ml，使用电子秤称重尿布；c.维持血糖4-8mmol/L，防止高渗利尿导致低血容量；d.减少疼痛刺激，操作集中进行，非营养性吸吮＋蔗糖0.5ml联合镇痛。（三）感染与免疫1.实验室追踪：血培养48h无细菌生长；CRP24h降至10mg/L；IL-6120pg/ml→58pg/ml。2.抗生素方案：头孢曲松＋克拉维酸已用48h，计划72h评估停药；如CRP＜5mg/L且临床稳定，则降级为青霉素＋庆大霉素48h再停。3.消毒隔离：a.专人护理，手消每接触一次必做；b.温箱每日擦拭75%酒精＋含氯500mg/m²，每周彻底大消毒；c.静脉连接端口：无针接头72h更换，输液器24h更换；d.母乳：挤出后冰箱4℃保存＜24h，喂养前62.5℃巴氏消毒30min，冷却至37℃后使用。4.皮肤穿刺点：UVC穿刺口红润无渗出，透明敷料干燥，计划第7天拔管改PICC。（四）神经系统1.意识状态：觉醒周期可，疼痛刺激有皱眉及肢体屈曲。2.肌张力：四肢屈肌张力略低，拥抱反射（±），吸吮反射弱。3.振幅整合脑电图（aEEG）：连续正常电压，睡眠觉醒周期未出现，未见惊厥样放电。4.颅脑超声：室管膜下未见出血，脑室宽度左侧3.2mm、右侧3.5mm。5.护理要点：a.鸟巢式体位，肩内收、髋屈曲90°，模拟宫内姿势；b.光疗眼罩松紧可插入一指，防止角膜损伤；c.声音＜45dB，温箱罩遮光，夜间降低亮度至＜20lux；d.每日一次神经行为评估（NNS评分），记录觉醒、肌张力、反射。（五）消化系统1.腹胀评估：腹围32cm，较入院增加0.5cm，肠鸣音3次/分，无呕吐，胃潴留0.5ml（清亮）。2.喂养策略：a.生后48h开始微量喂养，母乳0.5mlq6h，持续5d；b.第6天起每24h增加0.5ml/kg，目标第14天达150ml/kg·d；c.同时予静脉营养：氨基酸2g/kg·d，脂肪乳1g/kg·d，葡萄糖6mg/kg·min，非蛋白热卡60kcal/kg·d；d.每日监测电解质、肝功、甘油三酯，脂肪乳输注时间＞20h，防止脂质沉积。3.护理要点：a.喂奶前测胃潴留，＞30%喂量则停一次；b.喂奶后30min内禁翻身拍背，头高位右侧卧防反流；c.记录大便性状，墨绿色过渡便3次/日，无血便；d.口腔免疫疗法后继续禁食30min，避免呛咳。（六）血液与生化1.贫血监测：Hb135g/L→128g/L，预计第3周降至＜100g/L，已备浓缩红细胞，输血指征Hb＜100g/L且需＞0.3FiO₂或心率持续＞180次/分。2.胆红素：峰值78μmol/L（生后48h），光疗12h后降至52μmol/L，暂停光疗；采用LED蓝光毯，照射强度35μW/cm²/nm，眼罩及会阴遮盖。3.电解质：Na⁺138mmol/L，K⁺4.2mmol/L，Cl⁻104mmol/L，Ca²⁺1.22mmol/L，P1.85mmol/L，Mg²⁺0.9mmol/L，均在目标范围。4.护理要点：a.光疗时每2h翻身一次，背部→腹部交替；b.监测体温，光疗下箱温下调0.5℃，防止脱水；c.观察青铜症，皮肤呈灰绿色即停光疗查肝功；d.输血时采用白细胞滤器，输血速度2ml/kg·h，前后生理盐水冲管。（七）肾脏与水电解质1.尿量：平均2.2ml/kg·h，尿比重1.008，尿糖（-），尿蛋白（±）。2.肌酐：56μmol/L，尿素5.8mmol/L，轻度升高，考虑生理性肾前性。3.液体方案：总液量80ml/kg·d，生后第3天起每日增加10ml/kg，至150ml/kg·d；使用输液泵精确到0.1ml/h。4.护理要点：a.每班记录尿量，尿袋刻度与体重校核；b.观察水肿，眼眶及胫前凹陷性水肿（-）；c.称重每日同一时间，裸体量，电子秤归零；d.限制钠摄入＜3mmol/kg·d，防止PDA开放。（八）皮肤与伤口1.皮肤完整性：踝部外侧0.5cm×0.3cmⅠ期压伤，已用水胶体敷料；其余皮肤菲薄、微干，未见破损。2.手术切口：腹部横切口，敷料干燥无渗血，皮钉闭合，计划术后7d拆钉。3.护理要点：a.每班评估压伤分期，拍照对比；b.温箱湿度70%，生后第5天起每日降5%至50%，防止皮肤皲裂；c.沐浴：术后48h首次擦浴，水温37℃，pH5.5清洗液，避免用力摩擦；d.润肤：使用不含香精的医用保湿霜，每12h涂抹四肢及面部。（九）疼痛与镇静1.评估工具：N-PASS评分，目标＜4分；目前平均2分。2.非药物干预：a.鸟巢包裹＋边界感；b.非营养性吸吮＋24%蔗糖0.5ml；c.声音光线控制；d.操作集中，减少打扰。3.药物干预：如N-PASS≥6分，予芬太尼0.5μg/kgiv，必要时q4h重复，最大3次/24h；目前未启用。（十）发育支持1.袋鼠式护理：生命体征稳定48h后启动，首次15min，母亲坐位，心率、血氧全程监测，无缺氧事件；计划每日增加15min至1h。2.视觉刺激：黑白卡片距眼20cm，每次30s，每日2次；观察追视。3.听觉刺激：母亲录制心跳及语音，音量＜55dB，播放5min，每日1次；记录心率变化，出现心率下降即停。4.运动训练：a.被动屈曲运动，双上肢交替屈曲10次，双下肢交替屈曲10次，每日2次；b.俯卧位训练：餐前30min俯卧于母亲胸前，头偏向一侧，观察无青紫；首次3min，每日增加1min至10min。（十一）家长沟通与心理支持1.病情告知：主治医师每日10:00与家属面对面沟通，告知呼吸支持级别、喂养进度、并发症风险；使用模型图解PDA、RDS原理。2.母乳宣教：责任护士示范六步挤奶法，赠送储奶袋，建立母乳日记；鼓励父亲参与夜间送奶，增强家庭参与感。3.焦虑评估：采用PHQ-2量表，母亲评分3分，父亲评分2分；安排心理师每周一次辅导，教授呼吸放松法。4.出院准备：提前1周培训CPR、喂养姿势、体温监测；发放《早产儿居家护理手册》，建立微信群，NICU护士24h在线答疑。（十二）护理问题与措施1.低效呼吸型态——与肺泡表面活性物质缺乏、呼吸中枢发育不全有关目标：72h内FiO₂＜0.25，SpO₂90-95%措施：a.维持nCPAP，PEEP5cmH₂O，每4h评估呼吸做功；b.床头抬高30°，俯卧位改善通气；c.监测血气，PaCO₂45-55mmHg可接受；d.备好气管插管物品，若FiO₂＞0.4仍SpO₂＜90%，立即插管。2.组织灌注量减少——与PDA左向右分流、低血容量有关目标：平均动脉压＞40mmHg，尿量＞2ml/kg·h措施：a.限制液体，总液量≤150ml/kg·d；b.每日体重下降＜2%，防止脱水；c.超声监测PDA直径，若＞2.5mm且持续左向右，口服布洛芬；d.记录四肢温度、CRT，发现CRT＞3s立即通知医生。3.营养失衡：低于机体需要——与吸吮力弱、肠道未成熟有关目标：第14天达150ml/kg·d母乳，体重增长15g/kg·d措施：a.微量喂养0.5mlq6h开始，每24h增加0.5ml/kg；b.静脉营养补足热卡，氨基酸每日增加0.5g/kg至3.5g/kg；c.每日称体重，绘制生长曲线；d.监测前白蛋白＞120mg/L，提示蛋白充足。4.皮肤完整性受损风险——与表皮角质层薄、器械压迫有关目标：住院期间无新发Ⅱ期以上压伤措施：a.水胶体敷料保护鼻梁、踝部；b.每班更换体位，避免枕部持续受压；c.温箱湿度70%起逐步下调，防止皮肤干裂；d.使用pH5.5清洗液，避免酒精直接擦拭。5.父母焦虑——与早产突发、预后不确定有关目标：PHQ-2评分＜2分措施：a.每日提供病情进展书面记录；b.鼓励袋鼠护理，增强亲子链接；c.开设家长课堂，讲解早产儿远期预后；d.建立出院随访档案，消除后顾之忧。（十三）今日医嘱调整1.呼吸：nCPAP参数不变，FiO₂下调至0.25，SpO₂目标90-95%。2.循环：多巴胺继续减量，明晨若MAP＞42mmHg则停用。3.抗感染：头孢曲松＋克拉维酸再用24h，复查CRP，若＜5mg/L停药。4.营养：母乳微量喂养增至1mlq6h，静脉营养氨基酸增至2.5g/kg·d。5.实验室：明晨查血气、电解质、CRP、甘油三酯；超声复查PDA。6.输血：Hb128g/L，暂不输血，继续监测。7.光疗：胆红素52μmol/L，暂停光疗，明晨复查，若＞85μmol/L再照。（十四）护理记录示范时间：2024-03-2020:00T：36.8℃（腹温）HR：155次/分RR：58次/分BP：50/32mmHgSpO₂：93%神志：清醒，刺激有反应呼吸：三凹征（±），FiO₂0.25，PEEP5cmH₂O，无呼吸暂停循环：CRT2s，四肢暖，尿量2.4ml/kg·h喂养：母乳1mlq6h，胃潴留0ml皮肤：踝部压伤0.5cm×0.3cm，敷料干燥疼痛：N-PASS2分家长：今日袋鼠护理30min，无缺氧事件，母亲情绪稳定特殊处理：09:00抽血培养瓶更换；14:00口