大隐静脉曲张围手术期护理查房

大隐静脉曲张围手术期护理查房晨交班后，责任护士推着移动查房车进入病房，先俯身查看床头卡，确认患者姓名、住院号、手术方式、过敏史、术中出血量、术后带回液体及引流管数量，随后抬腕看表，07:40，记录生命体征：T36.8℃、P78次/分、R18次/分、BP128/76mmHg、SpO₂98%。患者夜间睡眠6h，主诉“小腿胀比昨天轻”，但踝内侧仍觉紧绷。护士轻掀被角，见弹力绷带自足背至膝下8cm处缠绕，足背动脉搏动++，足趾毛细血管再充盈时间＜2s，足背轻度凹陷性水肿1+。床尾抬高15°，膝下无枕，髋关节微屈10°，符合“静脉回流最大化”体位。引流管一根，暗红色血性液80ml，24h总量110ml，较前一班次减少30ml，提示渗血趋稳。责任护士用食指指腹沿大隐静脉走形自远心端向近心端缓慢滑压，询问患者是否疼痛，患者皱眉表示“像蚂蚁咬”，NRS3分，定位膝下10cm处，考虑隐神经牵拉刺激，记录“局部感觉异常，需持续观察”。随后用一次性无菌标尺测量双下肢周径：髌骨下缘10cm处左侧38cm、右侧36.5cm；髌骨上缘15cm处左侧45cm、右侧44cm，与术前对比，患肢周径减少1.2cm，提示回流改善。08:00医生查房，指示今日继续低分子肝素4000IU皮下注射qd、迈之灵0.5gbid、头孢呋辛1.5givdripbid，术后48h停抗生素。责任护士复述医嘱，双人核对，在输液卡上盖红色“术后用药”章，并在移动护理终端扫码确认。08:30护理查房正式开始，由护士长主持，床旁站位：护士长右侧，责任护士左侧，实习护士居床尾，进修护士推治疗车备物。护士长先让患者主动背屈足趾10次，观察腓肠肌收缩情况，患者完成顺利，无停顿，提示无腓总神经损伤；再让患者直腿抬高30°保持10s，无小腿后方牵拉痛，排除深静脉血栓（DVT）早期征象。一、术前回顾与术后第1日重点1.术前评估复盘患者52岁，女性，BMI27.8kg/m²，久站职业（商场导购），CEAP分级C4a，伴踝部色素沉着。术前彩超示大隐静脉主干直径8.3mm，反流时间3.4s，SFJ瓣膜功能不全，穿通支2支。术式选择“高位结扎+剥脱+泡沫硬化剂注射”，手术时长58min，腰硬联合麻醉，术中出血60ml，未输血。术前D-二聚体0.42mg/L，术后6h复查0.78mg/L，未超过2倍，暂不追加抗凝。2.术后6h内关键护理(1)回室即刻：去枕平卧6h，头偏一侧，监测BPq30min×4，随后q1h×4；腰麻后恶心发生率18%，床旁备昂丹司琼8mg。(2)弹力绷带加压：自跖骨至膝下螺旋形重叠1/2，压力梯度20–30mmHg，足背留2指空隙，防足背动脉受压。(3)足踝泵运动：麻醉清醒后即开始，背屈–跖屈–环转，5min/次，q1h，连续6次，促进小腿三头肌泵血，减少血流淤滞。(4)补液方案：术后4h内晶体500ml，速率120ml/h，之后减至80ml/h，24h总量＜1500ml，避免容量过负荷增加静脉压。二、术后第1日护理诊断与措施1.疼痛与手术创伤、隐神经牵拉有关目标：24h内NRS≤3分措施：①评估q4h，采用“疼痛部位图”让患者指认，区分切口痛、牵拉痛、痉挛痛；②冷敷：术后6h内给予4℃生理盐水纱布湿敷膝内侧10min，q6h，减少炎性渗出；③药物：帕瑞昔布40mgivq12h，对COX-2选择性高，胃肠道反应小；④非药物：引导患者“4-7-8”呼吸法，吸气4s、屏息7s、呼气8s，降低交感神经兴奋；⑤体位：床尾抬高15°，膝下禁止垫枕，防止腘静脉受压。2.潜在深静脉血栓与静脉壁损伤、血流缓慢、高凝状态有关目标：住院期间无DVT临床表现措施：①Caprini评分5分，属高危，低分子肝素4000IUqd延续至术后7d；②足踝泵：清醒时10次/组，q1h，夜间睡眠可暂停；③间歇充气泵：术后8h开始，小腿套筒压力45mmHg，充气12s、放气48s，30minbid；④水化：口服温水200mlq2h，保持尿色淡黄，尿量＞50ml/h；⑤每日晨测D-二聚体、下肢血管彩超，术后第3日复查，若升高＞2倍或出现Homan征阳性，立即启动肺栓塞应急预案。3.切口渗血/血肿与剥脱后隧道残端结扎不彻底、抗凝叠加有关目标：24h引流量＜50ml，切口无活动性渗血措施：①弹力绷带外再以10cm宽自粘绷带加固，压力均匀；②观察：足背动脉、皮肤温度、颜色q1h×4，随后q4h；③引流：保持负压80mmHg，翻身前夹闭，翻身后开放，防止倒吸；④换药：术后24h首次打开，若敷料渗透＞50%，立即更换；⑤宣教：禁止屈膝＞60°，下床需“坐-站-行”三步过渡，时间≤5min。4.感觉异常与隐神经损伤有关目标：3个月内感觉减退范围不扩大措施：①神经评估：用10g单纤维丝测足背、踝内侧、足弓三点，记录触觉是否缺失；②药物：甲钴胺0.5mgtid，维生素B110mgtid，连续4周；③物理：术后48h切口干燥后，给予低频电刺激20minbid，频率2Hz，促进髓鞘修复；④保护：指导患者穿软底鞋，避免足部烫伤、摩擦。5.焦虑与术后活动受限、担心复发有关目标：HAMA评分下降≥5分措施：①信息支持：用3D动画演示“静脉血流重新通路化”，让患者理解深静脉代偿机制；②同伴教育：邀请术后1年康复者微信视频分享，降低不确定感；③放松训练：晚20:00播放30min海浪声，配合腹式呼吸，降低皮质醇水平；④睡眠：给予耳穴压豆（神门、心、皮质下），每侧3粒，按压1min，bid。三、术后第2–3日过渡护理1.下床“黄金5分钟”晨起先卧床做足踝泵20次，再坐床沿2min，无头晕后站立1min，若生命体征波动＜20%，可在护士搀扶下步行30m。首次下床携带便携多普勒，实时监听足背动脉，确保弹力绷带无滑脱。2.弹力绷带→弹力袜切换术后36h引流量＜30ml，医生拔除引流管，立即更换为医用二级压力弹力袜（23–32mmHg）。穿法：先翻面至袜跟，撑开足套，让足趾对准标志线，再均匀拉至膝下，避免褶皱。每日晨起前穿上，睡前脱下，持续6周。3.切口管理采用“免缝胶+透明半透膜”闭合，隔日换药。观察切缘是否对合、有无浆液泡。若出现张力性水疱，用5ml注射器抽液留皮，外涂磺胺嘧啶银，预防感染。4.早期步行处方第2日步行总量600步，分6次完成；第3日增至1000步，并加入“踮脚-落下”动作20次/组，qid，激活腓肠肌泵。四、术后第4–7日强化康复1.抗阻踝泵在足背放500g沙袋，做背屈-跖屈，15次/组，tid，逐步增至1kg。2.阶梯训练病房走廊设10cm高台阶，患足先上、健足先下，10个往返/次，bid，促进静脉回流，预防再反流。3.淋巴回流手法护士双手拇指放在胫骨内侧，其余四指环抱小腿，自踝向膝方向做“旋转-推进”手法，力度20–30mmHg，每侧5min，bid，减轻踝部水肿。4.出院前彩超评估术后第6日复查：大隐静脉主干已全程剥脱，无残留直径＞3mm分支，SFJ无反流，股总静脉血流速28cm/s，提示深静脉通畅。D-二聚体0.35mg/L，恢复至术前水平。五、出院当日护理1.药物①迈之灵0.5gbid×30d；②阿司匹林100mgqd×30d，作为抗血小板过渡；③甲钴胺继续4周。2.弹力袜强调“洗前洗后”检查张力，30°C中性洗涤剂手洗，阴干，避免暴晒，3个月更换一次。3.活动每日步行5000–7000步，避免久站＞30min，若需久站，则“踮脚-落下”20次，每30min一次。4.饮食低盐＜5g/d，高蛋白1.2g/kg，增加维生素C摄入200mg/d，促进胶原合成。5.随访术后1周、1个月、3个月、6个月门诊复查，出现下肢胀痛、皮肤发红、溃疡复发，立即就诊。六、护理质量评价指标1.疼痛NRS24h内≤3分达标率100%；2.DVT发生率0；3.切口感染率0；4.弹力袜正确使用率96%（出院前现场演示考核）；5.患者满意度≥98分（采用NSNS量表）。七、个案特殊问题处理分享病例：术后第2日晚，患者突感小腿后方“抽筋样”痛，NRS7分，伴足背轻度麻木。护士立即测量小腿周径较晨间增1.5cm，Homan征±，D-二聚体1.2mg/L。紧急行床旁彩超示腓肠肌静脉0.8cm血栓，距腘静脉3cm，未累及深静脉系统。医生决定不予溶栓，改低分子肝素6000IUq12h，继续弹力袜加压。护理措施：①绝对卧床24h，患肢抬高20°；②每班观察足背动脉、小腿围；③冷敷10minq6h，减轻疼痛；④心理安抚，告知“肌间静脉血栓脱落风险＜2%”，降低恐慌。48h后复查血栓未蔓延，疼痛降至2分，转回常规康复。八、教学互动环节护士长提问实习护士：“若患者术后8h出现恶心、面色苍白、血压下降，首先排除什么？”实习护士答：“先排除出血性休克，查看弹力绷带是否过紧导致隐性失血。”护士长补充：“正确，但还要同步排查肺栓塞，立即听诊双肺，测血气，启动绿色通道。”九、护理文书示范1.疼痛评估记录时间：2024-03-1508:00部位：右小腿内侧性质：钝痛评分：3/10干预：帕瑞昔布40mgiv30min后复评：1/102.DVT预防记录时间：2024-03-1520:00足踝泵：10次×6组间歇充气泵：30minD-二聚体：0.78mg/L下肢周径：38cm→37.5cm护士签名：×××十、延伸家庭护理包1.便携多普勒1台，教会患者家属监听足背动脉；2.10g单纤维丝1套，每周测保护性感觉；3.步数手环1枚，设定每日6000步目标；4.二维码随访卡，扫码自动上传步数、症状评分至医院云端。十一、护士自我防护术后患者抗凝状态，穿刺操作戴双层手套，拔针后按压5min，避免针刺伤后血肿。十二、循证依据速览1.2021NICE指南：术后6h内开始弹力加压，DVT风险下降60%；2.JVascSurg2022年Meta：足踝泵联合间歇充气泵，较单用弹力袜，血栓发生率再降1.2%；3.Cochrane2023：甲钴胺0.5mgtid连续4周，可缩短