乡镇卫生院科医保制度

PAGE乡镇卫生院科医保制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本医保制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.加强医保管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医保工作的顺利开展。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各临床科室主任、护士长、财务人员、医保办工作人员为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本院医保工作，制定医保管理规章制度，研究解决医保工作中的重大问题。（二）医保办公室设立医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办负责本院医保日常管理工作，包括医保政策宣传、培训，医保信息系统维护，医保费用审核、结算，医保数据统计分析，医保违规行为查处等。（三）各部门职责1.临床科室严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治参保患者，规范书写病历和医疗文书。负责本科室医保患者的费用控制，及时掌握本科室医保患者的费用情况，对费用异常患者进行分析和处理。配合医保办做好医保政策宣传、培训及医保患者满意度调查等工作。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效、合理。做好医保药品的出入库管理，准确记录药品进销存情况，定期盘点。协助医保办对医保药品费用进行审核，杜绝不合理用药。3.收费处严格执行医保收费政策，准确收取医保患者费用，做好收费票据管理。及时与医保办核对医保患者收费信息，确保医保费用结算准确无误。向医保患者做好医保报销政策解释工作。4.财务科负责本院医保基金的财务管理，严格按照财务制度进行医保基金的核算和账务处理。定期对医保基金收支情况进行分析，为医保管理决策提供财务数据支持。配合医保办做好医保费用的结算、对账及医保基金的监管工作。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医保政策法规、医保报销范围、报销比例、报销流程等。2.本院医保管理制度、就医流程、医保服务承诺等。3.医保就医注意事项，如医保报销所需材料、医保定点医疗机构选择等。（二）宣传方式1.在本院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策信息。2.利用医院官网、微信公众号等新媒体平台发布医保政策宣传资料。3.在门诊大厅、住院部等区域发放医保宣传手册。4.定期组织医保政策咨询活动，现场解答患者疑问。（三）培训计划1.制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保政策法规解读、医保信息系统操作、医保病历书写规范、医保费用控制等。3.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。4.定期对培训效果进行考核，将考核结果与工作人员绩效挂钩。四、医保就医管理（一）就医流程1.参保患者持有效医保卡或医保电子凭证到本院挂号就诊。2.医生接诊后，按照医保政策和诊疗规范进行诊断、治疗，开具处方、检查检验申请单等。3.患者到收费处缴费，收费人员按照医保报销政策进行费用结算，收取患者自付费用。4.患者持缴费凭证到相应科室进行检查、检验、治疗等。5.治疗结束后，医生及时书写病历和医疗文书，确保病历资料真实、完整、准确。6.患者办理出院手续时，医保办对患者住院费用进行审核，审核通过后，医保基金支付部分由医保经办机构与本院结算，患者自付部分由患者结清。（二）身份验证1.挂号、就诊、缴费、检查、检验、治疗、取药等环节，工作人员必须认真核对患者身份信息，确保人证相符。2.对于冒用他人医保卡就医的行为，一经发现，按照医保相关规定严肃处理。（三）转诊转院1.参保患者因病情需要转诊转院的，由本院经治医生填写转诊转院申请表，报医保办审核。2.医保办审核通过后，报医保经办机构备案。3.患者转诊转院后，按照医保政策规定享受相应的医保待遇。五、医保费用管理（一）费用结算1.本院按照医保经办机构规定的结算周期和方式，定期与医保经办机构进行医保费用结算。2.结算时，提供真实、准确、完整的医保费用结算清单及相关资料。3.医保经办机构审核通过后，及时支付医保基金。（二）费用审核1.医保办负责对本院医保患者的费用进行审核，审核内容包括病历书写规范性、诊疗项目合理性、药品使用合规性、收费标准准确性等。2.建立医保费用审核制度，明确审核流程和审核标准。3.对审核中发现的问题，及时与相关科室沟通，督促整改。（三）费用控制1.各临床科室要加强医保费用控制，严格执行医保诊疗规范和药品目录，合理控制医疗费用增长。2.建立医保费用监控指标体系，定期对科室医保费用进行分析和评估。3.对医保费用过高的科室和个人，进行重点监控和预警，采取有效措施控制费用。六、医保信息系统管理（一）系统维护1.安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。3.及时更新医保信息系统中的医保政策、药品目录、诊疗项目等信息。（二）信息安全1.加强医保信息系统安全管理，设置用户权限，防止信息泄露。2.对医保信息系统操作人员进行安全培训，提高安全意识。3.建立医保信息系统安全应急预案，确保在系统出现故障或信息安全事件时能够及时处理。七、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保患者及社会各界对本院医保工作的投诉举报。2.医保办负责受理医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录。（二）投诉处理1.接到投诉举报后，医保办及时进行调查核实，属于本院责任的，要立即采取措施进行整改，并将处理结果及时反馈投诉举报人。2.对于不属于本院责任的投诉举报，要向投诉举报人做好解释说明工作。3.建立医保投诉举报处理台账，对投诉举报处理情况进行详细记录。八、医保监督检查（一）内部监督1.医保管理领导小组定期对本院医保工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.医保办定期对各科室医保政策执行情况、医疗服务行为、医保费用控制等进行检查和评估。3.各科室要定期开展自查自纠，发现问题及时整改。（二）外部监督1.积极配合医保经办机构、卫生健康行政部门等相关部门的监督检查，如实提供医保工作相关资料。2.对于医保经办机构、卫生健康行政部门等提出的整改意见，要认真落实，及时反馈整改情况。九、医保违规行为处理（一）违规行为界定1.违反医保政策法规，骗取、套取医保基金的行为。2.违反医保诊疗规范，过度医疗、分解住院、挂床住院等行为。3.违反医保药品目录管理规定，超目录范围用药、外购药品等行为。4.违反医保收费政策，多收费、乱收费等行为。5.其他违反医保管理规定的行为。（二）处理措施1.对于医保违规行为，一经查实，按照医保相关规定严肃处理，追回违规费用，并视情节轻重给予警告、通报批评、暂停医保服务、解除