村卫生室审核报销制度

PAGE村卫生室审核报销制度一、总则（一）目的为加强村卫生室财务管理，规范医疗费用审核报销流程，确保医保基金合理使用，保障村卫生室正常运转，特制定本审核报销制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内所有村卫生室及其工作人员在医疗服务过程中涉及的费用审核报销工作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保审核报销工作合法合规。2.真实性原则：审核报销的费用必须是真实发生的医疗服务费用，杜绝虚假报销。3.合理性原则：费用支出应符合医疗常规和物价标准，杜绝不合理收费。4.及时性原则：及时审核报销医疗费用，提高资金使用效率，保障村卫生室资金周转。二、审核报销流程（一）费用申报1.村卫生室工作人员在完成每笔医疗服务后，应及时填写费用报销申报单，详细记录患者基本信息、诊断、治疗项目、药品名称及数量、收费金额等内容。2.将申报单及相关医疗票据（如处方、检查报告、收费收据等）整理齐全，定期报送至乡镇卫生院或相关医保管理部门。（二）初审1.乡镇卫生院或医保管理部门收到村卫生室申报材料后，首先进行初审。2.初审人员依据医保目录、物价标准等，核对申报费用的合理性、合规性。检查医疗服务项目是否在医保报销范围内，药品使用是否符合规定，收费标准是否正确等。3.对申报材料的完整性进行审核，确保所有必需的票据和信息齐全。4.初审人员在初审过程中如发现问题，应及时与村卫生室工作人员沟通，要求补充或更正相关材料。（三）复审1.初审通过的申报材料进入复审环节。复审由更高级别的医保审核人员或专业财务人员进行。2.复审人员对初审结果进行再次审核，重点审查费用的真实性和准确性。可通过抽查病历、回访患者等方式核实医疗服务的实际发生情况。3.对于大额费用或存在疑问的费用项目，复审人员可组织相关专家进行论证，确保审核结果准确无误。（四）报销结算1.经复审通过的费用，按照医保报销政策和规定的结算方式进行报销结算。2.医保报销金额直接支付至村卫生室指定账户，村卫生室应及时核对到账信息。3.对于医保报销后的剩余费用，由患者按照规定支付给村卫生室。三、审核报销标准（一）医保报销范围1.严格按照当地医保部门制定的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准执行。2.村卫生室应优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目的，需经患者或家属签字同意，并按规定履行相关备案手续。（二）药品使用标准1.药品采购应从正规渠道购进，确保药品质量。2.严格按照药品说明书规定的用法用量使用药品，不得超量、超疗程用药。3.杜绝滥用抗生素、激素等药物，遵循合理用药原则。（三）诊疗项目收费标准1.村卫生室应执行物价部门核定的收费标准，不得擅自提高或降低收费。2.收费项目应明码标价，向患者公示，确保收费透明。四、审核报销所需材料（一）费用报销申报单详细填写患者基本信息、诊断、治疗项目、药品名称及数量、收费金额等内容，并由村卫生室负责人签字确认。（二）医疗票据1.处方：应清晰记录药品名称、规格、数量、用法用量等信息，并由医生签字。2.检查报告：如血常规、尿常规、心电图等检查报告，需加盖检查科室印章。3.收费收据：必须是正规税务发票或财政监制收据，注明收费项目、金额等。（三）其他相关材料1.患者身份证明材料：如身份证、医保卡等复印件。2.特殊诊疗项目审批材料：对于超出医保报销范围的特殊诊疗项目，需提供患者或家属签字的知情同意书及相关审批文件。五、审核报销责任（一）村卫生室责任1.村卫生室应如实申报医疗费用，确保申报材料真实、准确、完整。2.严格按照医保政策和本制度规定提供医疗服务，规范收费行为。3.积极配合医保管理部门的审核工作，及时提供相关补充材料和解释说明。（二）审核人员责任1.初审人员和复审人员应认真履行审核职责，严格把关，确保审核结果准确无误。2.对审核过程中发现的问题应及时记录，并督促村卫生室整改。3.审核人员应保守审核工作中涉及的患者隐私和村卫生室商业秘密。（三）违规责任追究1.对于村卫生室存在虚假报销、违规收费等行为，医保管理部门将按照相关规定进行严肃处理，追回违规报销费用，并视情节轻重给予警告、暂停医保服务、取消定点资格等处罚。2.对于审核人员因工作失误或违规操作导致审核结果错误的，将追究其相应责任，情节严重的依法依规处理。六、监督与检查（一）内部监督1.乡镇卫生院应定期对村卫生室的费用申报和审核报销工作进行内部检查，及时发现和纠正存在的问题。2.建立健全内部审计制度，对村卫生室财务收支情况进行定期审计。（二）外部监督1.医保管理部门应加强对村卫生室审核报销工作的日常监督检查，不定期抽查申报材料和医疗服务情况。2.接受社会监督，设立举报电话和邮箱，鼓励患者及群众对违规行为进行举报。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织村卫生室工作人员参加医保政策和审核报销制度培训，提高其业务水平和政策知晓度。2.培训内容包括医保目录解读、费用申报流程、审核标准、违规处理规定等。（二）宣传1.通过多种渠道向患者宣传医保报销政策和村卫生室审核报销制度，提高患者