卫生协巡查制度

PAGE卫生协巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生行业管理，规范卫生协巡查工作，提高卫生服务质量，保障公众健康，特制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生协所管辖的各类医疗卫生机构，包括各级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及其他相关卫生服务机构。（三）基本原则1.依法依规原则严格依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范开展巡查工作，确保巡查过程合法合规。2.客观公正原则巡查人员应秉持客观公正的态度，如实记录巡查情况，不偏袒、不隐瞒，确保巡查结果真实可靠。3.问题导向原则以发现问题、解决问题为出发点，重点关注医疗卫生机构在医疗质量、医疗安全、服务规范、环境卫生等方面存在问题，督促其及时整改。4.持续改进原则通过巡查发现医疗卫生机构存在的薄弱环节，推动其不断完善管理制度，持续改进服务质量，提升整体卫生服务水平。二、巡查组织与人员职责（一）巡查组织架构成立卫生协巡查工作领导小组，由卫生协主要领导担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹规划巡查工作，审议巡查计划、巡查报告及重大问题处理意见。在领导小组下设立巡查办公室，负责巡查工作的具体组织实施、协调沟通及资料整理归档等工作。巡查办公室设在卫生协综合管理部门，配备专职工作人员若干。根据巡查工作需要组建若干巡查小组，每个小组由35名专业人员组成，成员包括医疗卫生管理专家、卫生监督执法人员、临床医护人员等。（二）人员职责1.巡查工作领导小组职责制定巡查工作方针、政策和目标。审定巡查计划、方案及标准。研究解决巡查工作中的重大问题。对巡查结果进行审议，做出决策部署。2.巡查办公室职责负责起草巡查计划、方案及相关文件。组织巡查小组开展巡查工作，协调解决巡查过程中的各类问题。收集、整理和分析巡查资料，撰写巡查报告。跟踪督促被巡查单位整改落实情况，定期向领导小组汇报。负责巡查工作的档案管理，保存巡查记录、报告等资料。3.巡查小组职责按照巡查计划和标准，对被巡查单位进行现场检查。与被巡查单位相关人员进行沟通交流，了解情况，核实问题。详细记录巡查过程中发现的问题，填写巡查工作记录表格。对发现的问题进行初步分析，提出整改建议。及时向巡查办公室汇报巡查工作进展情况及遇到的重大问题。三、巡查内容（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况检查医疗卫生机构是否严格按照临床诊疗指南、技术操作规范开展诊疗活动，重点查看病历书写质量、检查检验报告规范性、手术操作及护理服务等是否符合要求。2.医疗安全管理医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理机制、医疗差错事故报告及处理制度执行情况。药品、医疗器械管理，包括药品采购渠道合法性、储存条件合规性、医疗器械使用维护及消毒灭菌等情况。医院感染防控措施，检查消毒隔离制度执行情况、医疗废物管理及污水处理等是否符合卫生标准。3.医疗技术水平评估医疗卫生机构开展的医疗技术项目是否与其资质和能力相匹配，是否存在超范围执业情况。新技术、新项目开展的安全性、有效性评估及备案情况。（二）医疗服务1.服务流程优化检查医疗卫生机构门诊、住院服务流程是否便捷合理，是否设有引导标识、咨询服务台等，有无存在患者排队等候时间过长、就医手续繁琐等问题。2.医患沟通了解医护人员与患者及家属沟通情况，是否尊重患者知情权、选择权，是否及时解答患者疑问，处理患者投诉等。3.医德医风建设检查医疗卫生机构工作人员是否遵守职业道德规范，有无收受红包、回扣、开单提成等违规行为。服务态度及工作责任心，是否存在对待患者冷漠、敷衍等现象。（三）机构管理1.规章制度建设查看医疗卫生机构各项管理制度是否健全，如人员岗位责任制度、财务管理制度、设备管理制度、医疗质量管理制度等，制度是否有效执行。2.人员资质与培训检查医疗卫生机构工作人员资质证书是否齐全、有效，是否存在无证上岗情况。工作人员培训计划制定及执行情况，是否定期组织业务培训、继续教育等。3.财务管理财务收支情况检查，是否存在乱收费、私设小金库等违规行为。财务账目是否清晰、规范，财务报表是否真实、准确。（四）环境卫生1.诊疗环境清洁检查医疗卫生机构诊疗区域、病房、卫生间等环境卫生状况，是否定期进行清扫、消毒，有无杂物堆积、异味等问题。2.医疗设施设备维护查看医疗设施设备是否正常运行，是否定期进行维护保养，设施设备周边环境是否整洁。3.院区绿化与秩序检查院区绿化情况，是否合理规划绿化区域，有无车辆乱停乱放、秩序混乱等现象影响患者就医环境。四、巡查计划与实施（一）巡查计划制定巡查办公室每年年初根据卫生行业发展要求、上级部门工作部署及辖区内医疗卫生机构实际情况，制定年度巡查计划。巡查计划应明确巡查对象、巡查内容、巡查时间安排、巡查人员分组等。巡查计划应涵盖辖区内各类医疗卫生机构，确保全面覆盖、不留死角。同时，根据不同类型机构特点及重点关注问题，合理安排巡查频次，对重点机构或存在问题较多的机构适当增加巡查次数。（二）巡查准备1.资料收集培训巡查办公室在每次巡查前组织巡查人员收集被巡查单位相关资料，包括机构基本信息、管理制度、病历档案、财务报表等，并对巡查人员进行培训，使其熟悉巡查内容、标准及方法。2.组建巡查小组根据巡查计划，从巡查人员库中选取合适人员组建巡查小组，并明确各小组组长及成员职责分工。巡查小组人员应具备相应专业知识和工作经验，确保能够胜任巡查工作。3.通知被巡查单位巡查办公室提前向被巡查单位发出巡查通知，告知巡查时间、内容、方式及要求等，要求被巡查单位做好准备工作，如整理相关资料、安排人员配合巡查等。（三）巡查实施1.首次会议巡查小组到达被巡查单位后，召开首次会议。会议由巡查小组组长主持，被巡查单位负责人及相关人员参加。会上，组长介绍巡查目的及安排，被巡查单位负责人汇报本单位基本情况及近期工作开展情况。2.现场检查巡查人员按照巡查内容和标准，对被巡查单位进行全面细致的现场检查。检查过程中，可采用查阅资料、实地查看、人员访谈、设备检查等多种方式，确保获取真实准确的巡查信息。巡查人员应认真填写巡查工作记录表格，详细记录发现的问题及相关证据。3.沟通交流巡查过程中，巡查人员要与被巡查单位相关人员保持良好沟通交流。对于发现的问题，及时向被巡查单位人员反馈，听取其意见和解释，核实问题真实性及原因。同时，了解被巡查单位在工作中遇到的困难和需求，以便后续提出合理的整改建议。4.末次会议巡查结束后，巡查小组召开末次会议。会上，巡查小组组长向被巡查单位反馈巡查情况，通报发现的问题及初步整改建议。被巡查单位负责人对巡查反馈意见进行表态发言，承诺将积极整改存在问题。五、巡查结果处理（一）巡查报告撰写巡查结束后，巡查小组应及时整理巡查资料，由巡查办公室汇总分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的主要问题、原因分析、整改建议及巡查结论等内容。巡查报告应客观、准确、详实，数据及事例要有充分依据。（二）结果反馈巡查办公室将巡查报告提交给巡查工作领导小组审议后，及时向被巡查单位反馈巡查结果。反馈方式可采用书面反馈和现场反馈相结合的形式，确保被巡查单位清楚了解巡查发现的问题及整改要求。（三）整改要求与跟踪1.整改要求被巡查单位收到巡查结果反馈后，应在规定时间内制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，并将整改方案报送巡查办公室。整改方案应具有针对性和可操作性，能够切实解决巡查发现的问题。2.跟踪督促巡查办公室负责对被巡查单位整改情况进行跟踪督促。定期检查整改工作进展，通过现场复查、资料审核等方式，核实整改措施落实情况。对于整改不力或未按时完成整改任务的单位，要及时发出督办通知，责令其加快整改进度。（四）结果运用1.内部通报巡查办公室定期对巡查结果进行内部通报，将各医疗卫生机构巡查情况及整改落实情况进行公布，促进各单位相互学习、借鉴，共同提高卫生服务质量。2.与绩效考核挂钩将巡查结果纳入医疗卫生机构绩效考核体系，对巡查成绩优秀的单位给予表彰奖励，对存在问题较多且整改不力的单位进行相应处罚，如扣减绩效考核分数、限制评优评先等，以激励各单位重视巡查工作，积极改进自身不足。3.行业监管参考巡查结果作为卫生协对医疗卫生机构行业监管的重要参考依据。对于巡查发现的普遍性、倾向性问题，卫生协应及时研究分析，采取针对性措施加强行业管理，规范医疗卫生服务市场秩序。六、巡查工作纪律与监督（一）巡查工作纪律1.巡查人员应严格遵守国家法律法规和工作纪律，保守巡查工作中知悉的被巡查单位商业秘密和敏感信息。2.巡查过程中，巡查人员要坚持原则，客观公正，不得接受被巡查单位的礼品、宴请或其他利益诱惑，确保巡查工作廉洁公正。3.巡查人员应认真履行职责，严格按照巡查标准和程序开展工作，不得擅自简化巡查内容、降低巡查标准或敷衍了事。（二）监督机制1.设立巡查工作监督电话和邮箱，接受被巡查单位及社会公众对巡查工作的监督举报。对于举报信息，巡查办公室应及时进行调查核实，如发现巡查人员存在违规违纪行为，将严肃处理。2.巡查工作领导小组定期对巡查工作进行监督检查，对巡查计划执行情况、巡查结果处理情况等进行评估，发现问题及时督促整改