院感隔离与手卫生制度

PAGE院感隔离与手卫生制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。本制度旨在规范医院感染隔离措施及手卫生管理，降低医院感染的发生风险，保护患者、医护人员及其他人员的健康。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，同时适用于在医院接受诊疗服务的患者及陪同人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医务人员手卫生规范》4.其他相关法律法规及行业标准二、院感隔离制度（一）隔离原则1.医院应根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2.遵循“标准预防”原则，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二）隔离病室的设置与管理1.设置要求医院应设立隔离病室，包括单人隔离病房和多人隔离病房。单人隔离病房应配备独立的卫生间、洗手设施等。多人隔离病房应根据病种、病情等合理安排床位，确保不同患者之间有足够的空间距离。隔离病室应具备良好的通风条件，可采用自然通风或机械通风。有条件的医院可配备空气净化设备，如空气消毒机等。2.标识管理隔离病室门口应设置明显的隔离标识，注明隔离种类、隔离原因等信息。标识应采用规范的图形和文字，易于识别，且应保持清晰、完整。（三）隔离措施1.接触隔离适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、皮肤感染等。患者应安置在单人隔离病房，无条件时可将同种病原体感染的患者安置在同一病房。医护人员接触患者前后均应洗手或手消毒，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，必要时穿隔离衣。患者的诊疗器械、物品应专人专用，使用后应进行清洁、消毒或灭菌处理。2.空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压隔离病房，病房的空气应经高效空气过滤器（HEPA）过滤后排出室外。医护人员进入隔离病房应戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩，穿防护服，必要时戴手套。病房应限制人员出入，减少不必要的转运。3.飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人隔离病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房，病房应保持良好的通风。医护人员接触患者时应戴医用外科口罩，近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩，必要时穿隔离衣。患者在咳嗽或打喷嚏时应戴外科口罩，减少飞沫传播。（四）隔离患者的管理1.病情观察根据患者的病情，制定详细的护理计划，密切观察患者的生命体征、症状变化等。定期评估患者的隔离效果，及时调整隔离措施。2.生活护理为隔离患者提供必要的生活护理，如饮食、洗漱、排泄等。注意保护患者的隐私，尊重患者的人格和权利。3.心理支持关注隔离患者的心理状态，及时发现并处理患者的心理问题，如焦虑、恐惧等。可通过与患者沟通交流、提供心理辅导等方式，帮助患者缓解心理压力。（五）隔离解除1.当患者的临床症状好转，连续两次病原学检测阴性（如需要），且无传染性时，可解除隔离。2.解除隔离前，应对患者的病房及物品进行终末消毒。3.患者解除隔离后，应告知其注意个人卫生，避免再次感染。三、手卫生制度（一）手卫生的定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指用外科手消毒剂揉搓双手，以清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）手卫生的重要性1.手是传播病原体的重要媒介，通过手卫生可有效切断病原体的传播途径，降低医院感染的发生风险。2.做好手卫生可保护患者的安全，减少交叉感染的发生，提高医疗质量。3.医护人员做好手卫生可保护自身健康，降低职业暴露的风险。（三）洗手与卫生手消毒1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手时，取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。最后，用流动水彻底冲洗双手，擦干。3.卫生手消毒时机当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。在以下情况下，也应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒1.外科手消毒时机进行外科手术前。接触患者破损皮肤、黏膜之前。2.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的外科手消毒剂涂抹双手，按照以下步骤进行揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓时应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾擦干。取适量的外科手消毒剂再次涂抹双手，按照上述步骤重复揉搓，待消毒剂自然干燥。（五）手卫生设施与管理1.洗手设施医院应在各科室、病房、诊疗区域等配备充足的洗手设施，包括流动水、肥皂（皂液）、干手用品等。流动水应保证水质清洁，水温适宜，水压足够。肥皂（皂液）应保持清洁、干燥，定期更换补充。干手用品应选用一次性纸巾或干手器，干手器应定期清洁维护。2.速干手消毒剂医院应在各科室、病房、诊疗区域等配备速干手消毒剂，放置位置应方便医护人员取用。速干手消毒剂应选用符合国家标准的产品，定期检查其有效期和质量。3.手卫生设施的管理医院应指定专人负责手卫生设施的清洁、维护和管理。定期对手卫生设施进行检查，确保其正常运行，如发现问题应及时维修或更换。加强对手卫生设施的清洁消毒，防止交叉污染。（六）手卫生的监测与考核1.监测方法医院感染管理部门应定期对手卫生情况进行监测，可采用卫生学监测方法，如采样检测手部细菌菌落总数等。监测对象包括医护人员、后勤人员等直接接触患者的人员。2.监测频率每季度至少进行一次手卫生监测。重点科室（如重症监护病房、手术室、新生儿病房等）应增加监测频率。3.考核标准制定手卫生考核标准，将手卫生执行情况纳入科室和个人的绩效考核内容。考核指标包括洗手依从性、卫生手消毒合格率等。对于手卫生执行情况不达标的科室和个人，应进行通报批评，并督促其整改。四、监督与管理（一）医院感染管理委员会职责1.负责制定、修订和完善院感隔离与手卫生制度，并监督制度的执行情况。2.定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作。3.对医院感染管理工作进行全面指导和监督，确保医院感染管理工作的有效开展。（二）医院感染管理部门职责1.负责组织实施院感隔离与手卫生制度，制定具体的工作计划和措施。2.开展医院感染监测工作，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的控制措施。3.对医护人员、后勤人员等进行院感隔离与手卫生知识培训和考核，提高其防控意识和技能。4.对医院的隔离病室、手卫生设施等进行定期检查和指导，确保其符合相关要求。5.根据监测结果和医院感染管理工作实际情况，及时向医院感染管理委员会提出改进建议。（三）科室负责人职责1.负责本科室院感隔离与手卫生制度的落实，组织本科室人员学习制度内容，确保制度执行到位。2.加强对本科室医护人员、患者及陪同人员的管理，督促其遵守院感隔离与手卫生制度。3.定期检查本科室的隔离病室、手卫生设施等，发现问题及时整改。4.配合医院感染管理部门开展医院感染监测工作，及时报告本科室发生的医院感染病例。（四）医护人员职责1.严格遵守院感隔离与手卫生制度，认真执行隔离措施和手卫生要求。2.积极参加医院组织的院感隔离与手卫生知识培训，不断提高自身防控能力。3.发现违反院感隔离与手卫生制度的行为及时制止，并向上级报告。4.做好患者及家属的宣传教育工作，告知其遵守隔离与手卫生制度的重要性。（五）后勤人员职责1.负责医院隔离病室、手卫生设施等的清洁、维护和消毒工作，确保其正常运行。2.为医护人员、患者及陪同人员提供必要的物资支持，保障隔离与手卫生工作的顺利开展。3.遵守院感隔离与手卫生制度，做好自身防护，避免因工作失误导致医院感染传播。五、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度院感隔离与手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院实际情况和不同岗位人员的需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.法律法规及行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》等。2.院感隔离与手卫生制度的具体内容，包括隔离原则、隔离措施、手卫生方法等。3.医院感染的预防与控制知识，如医院感染的传播途径、危险因素等。4.实际操作技能培训，如洗手、卫生手消毒、外科手消毒的正确方法等。（三）培训对象1.全体医护人员，包括医生、护士、医技人员等。2.后勤人员，如保洁人员、护工等。3.新入职员工、进修人员、实习人员等。（四）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的培训讲座，邀请专家进行授课，讲解院感隔离与手卫生相关知识。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织开展针对性的培训，由科室负责人或业务骨干进行授课。3.现场演示：通过现场演示洗手、卫生手消毒、外科手消毒等操作方法，让培训人员直观了解正确的操作流程。4.在线学习：利用医院内部网络平台，提供院感隔离与手卫