卫生部发处方点评制度

PAGE卫生部发处方点评制度一、总则（一）目的为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》等相关法律法规，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构的处方点评工作。（三）定义1.处方点评：是指医疗机构药学部门和医疗管理部门，根据相关法律法规、规范性文件，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。2.处方点评小组：由医疗机构药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，负责处方点评工作。二、处方点评的组织与管理（一）组织架构1.成立处方点评工作领导小组组长：由医疗机构主要负责人担任。成员：包括药学部门负责人、医务部门负责人、护理部门负责人等相关职能部门负责人。职责：负责领导和协调处方点评工作，制定处方点评工作规划和目标，审批处方点评工作制度、方案及结果，解决处方点评工作中遇到的重大问题。2.设立处方点评工作小组组长：由药学部门负责人担任。成员：由药学专业技术人员、临床医师、临床药师等组成。职责：负责具体实施处方点评工作，制定处方点评工作方案，确定点评范围、方法、标准和频率，组织开展处方点评工作，收集、整理、分析处方点评数据，撰写处方点评报告，提出改进措施和建议，并跟踪落实情况。（二）人员职责1.医疗机构主要负责人全面负责医疗机构处方点评工作的领导和管理，确保处方点评工作的有效开展。对处方点评工作中发现的重大问题及时进行决策，协调各部门之间的工作，保障处方点评工作所需的人力、物力和财力资源。2.药学部门负责人负责组织制定处方点评工作制度、方案和标准，明确处方点评工作流程和要求。组织实施处方点评工作，定期召开处方点评工作会议，分析处方点评结果，提出改进措施和建议。负责与临床科室沟通协调，反馈处方点评结果，促进临床合理用药。对处方点评工作小组的工作进行指导和监督，确保工作质量。3.医务部门负责人协助药学部门开展处方点评工作，协调临床科室与药学部门之间的工作关系。将处方点评结果纳入医疗机构医疗质量管理考核体系，对不合理用药问题突出的科室和个人进行督促整改。组织对临床医师进行合理用药培训，提高临床医师的合理用药水平。4.护理部门负责人负责组织护理人员学习处方点评相关知识，指导护理人员正确执行医嘱，观察患者用药反应。协助药学部门和医务部门开展处方点评工作，对护理人员在用药过程中发现的问题及时反馈。5.临床医师认真书写处方，严格掌握用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量等，确保处方的规范性和适宜性。积极配合处方点评工作，对处方点评结果中提出的问题认真分析，及时整改，不断提高合理用药水平。参加医疗机构组织的合理用药培训和学习，掌握最新的药物治疗知识和信息。6.临床药师参与处方点评工作，对处方用药的适宜性进行审核和评价，提出合理用药建议。定期对临床医师进行合理用药指导，开展药物治疗监测和药物不良反应监测工作，为临床合理用药提供技术支持。收集、整理、分析处方点评数据，撰写处方点评报告，提出改进措施和建议。7.药学专业技术人员负责处方点评数据的收集、整理和录入工作，确保数据的准确性和完整性。协助临床药师开展处方点评工作，对处方书写的规范性进行审核。参与制定处方点评工作标准和流程，为处方点评工作提供技术支持。三、处方点评的内容与标准（一）处方书写规范性点评1.前记包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊或住院病历号，临床诊断、开具日期等。前记应书写清晰、完整，并与病历记载相一致。点评标准：前记内容缺失或不完整，每处扣[X]分；书写不清晰、难以辨认，每处扣[X]分。2.正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。点评标准：药品名称使用通用名、商品名或别名不规范，每处扣[X]分；剂型、规格、数量、用法用量书写错误或不清楚，每处扣[X]分。3.后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。点评标准：医师签名或签章不清晰、难以辨认，扣[X]分；药师签名或签章缺失，扣[X]分。（二）处方用药适宜性点评1.适应证处方用药与临床诊断的相符性。点评标准：无适应证用药、用药与诊断不符或超适应证用药，每张处方扣[X]分。2.药物选择选用药物的品种、剂型、规格等是否适宜。点评标准：药物选择不当，如未考虑患者个体差异、药物相互作用、不良反应等因素，每张处方扣[X]分。3.给药途径给药途径是否适宜。点评标准：给药途径错误，每张处方扣[X]分。4.用法用量用法用量是否正确，是否符合药品说明书的规定。点评标准：用法用量错误，如剂量过大或过小、用药频次不当等，每张处方扣[X]分。5.药物相互作用联合用药是否存在药物相互作用。点评标准：联合用药存在药物相互作用，未采取相应措施，每张处方扣[X]分。6.配伍禁忌药物配伍是否合理，有无配伍禁忌。点评标准：药物配伍存在禁忌，每张处方扣[X]分。7.重复用药是否存在重复用药情况。点评标准：重复用药，每张处方扣[X]分。8.特殊人群用药老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女及肝肾功能不全患者等特殊人群用药是否适宜。点评标准：特殊人群用药未考虑其生理特点，存在用药风险，每张处方扣[X]分。四、处方点评的方法与频率（一）方法1.随机抽样每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院医嘱进行点评。门诊处方抽样率不应低于总处方量的[X]%，且每月点评处方绝对数不应少于[X]张；住院医嘱抽样率不应低于总医嘱量的[X]%，且每月点评出院病历绝对数不应少于[X]份。2.重点评价对国家基本药物目录、国家处方集、抗菌药物临床应用指导原则等相关规定中重点监控的药品，如抗菌药物、糖皮质激素、辅助用药等，进行重点点评。对新上市药品、特殊管理药品、存在严重不良反应的药品等进行专项点评。3.病例评价对疑难、复杂、重大手术及多药联合治疗的病例进行用药合理性评价。组织多学科专家对典型病例进行会诊，分析用药情况，提出改进意见。（二）频率1.门诊处方每月至少进行一次全样本随机抽样点评。对重点监控药品和新上市药品等，应根据实际情况增加点评频率。2.住院医嘱每月至少进行一次全样本随机抽样点评。对疑难、复杂、重大手术及多药联合治疗的病例，应及时进行用药合理性评价。五、处方点评结果的汇总与分析（一）数据收集1.处方点评工作小组指定专人负责收集处方点评数据包括处方编号、患者姓名、性别、年龄、科别、临床诊断、处方用药、点评结果等信息。确保数据的准确性和完整性，及时将收集到的数据录入处方点评信息系统。2.定期对收集的数据进行整理和核对发现数据存在问题时，及时与相关部门和人员沟通核实，确保数据质量。（二）结果汇总1.每月对处方点评结果进行汇总统计各类处方点评指标的数量和比例，如处方书写规范性合格率、用药适宜性合格率等。分析不同科室、不同医师、不同时间段的处方点评结果差异。2.绘制图表直观展示处方点评结果如绘制柱状图、折线图等，清晰反映处方点评指标的变化趋势和分布情况。（三）结果分析1.深入分析处方点评结果查找存在的问题及其原因，如医师对药物知识掌握不足、药师审核把关不严、医院药品供应目录不合理等。对不合理用药情况进行分类统计，分析各类不合理用药问题的构成比例。2.提出针对性的改进措施和建议根据分析结果，制定切实可行的改进方案，明确责任部门和责任人，限期整改。定期跟踪改进措施的落实情况，评估改进效果，不断优化处方点评工作。六、处方点评结果的反馈与持续改进（一）结果反馈1.定期将处方点评结果反馈给临床科室和医师以书面形式通报点评结果，包括存在的问题、不合理用药情况分析、改进建议等。召开处方点评结果反馈会，面对面与临床科室和医师沟通交流，解答疑问，促进共同提高。2.对不合理用药问题突出的科室和个人进行重点反馈深入分析原因，帮助查找问题根源，提出具体的整改要求和期限。跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。（二）持续改进1.根据处方点评结果，制定持续改进计划针对存在的问题，明确改进目标、措施、责任人和时间节点。将持续改进计划纳入医疗机构医疗质量管理体系，定期进行检查和评估。2.定期对处方点评工作进行总结和评估分析工作成效，总结经验教训，不断完善处方点评工作制度、方法和标准。根据总结评估结果，调整和优化持续改进计划，推动处方点评工作持续深入开展。七、培训与教育（一）培训计划1.制定年度处方点评培训计划根据处方点评工作需求和人员实际情况，确定培训内容、培训方式、培训时间和培训对象。培训内容包括相关法律法规、处方书写规范、药物治疗学、临床药理学、药物不良反应监测等。2.培训计划应具有针对性和实用性针对不同岗位人员的职责和需求，设置不同层次的培训课程。定期对培训计划进行评估和调整，确保培训效果。（二）培训方式1.集中授课通过举办专题讲座、培训班等形式，系统讲解处方点评相关知识和技能。邀请专家学者进行授课培训，提高培训的专业性和权威性。2.案例分析选取典型的不合理用药案例进行分析讨论，引导学员深入思考，提高实际应用能力。组织学员参与案例撰写和分析，增强学员的参与度和学习效果。3.网络培训利用网络平台开展在线培训，提供丰富的学习资源，方便学员随时随地学习。定期发布培训课程、学习资料和考试题目，学员通过网络平台进行学习和考核。4.临床带教安排临床药师对临床医师进行一对一的带教指导，在实际工作中传授合理用药知识和技巧。鼓励临床医师与临床药师相互交流学习，共同提高合理用药水平。（三）培训效果评估1.建立培训效果评估机