乡卫生院病历归档制度

PAGE乡卫生院病历归档制度一、总则（一）目的为加强乡卫生院病历管理，规范病历归档工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡卫生院全体医护人员及涉及病历归档工作的相关部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历归档工作合法合规。2.真实完整原则：病历应客观、真实、准确、完整地记录患者的诊疗过程，不得伪造、篡改或隐匿。3.及时归档原则：病历完成后应及时进行归档，确保病历资料的连续性和可追溯性。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历信息安全，防止病历资料泄露和丢失。二、病历的分类与编号（一）病历分类1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者门诊诊疗过程。2.住院病历：涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告等，全面反映患者住院期间的诊疗情况。（二）病历编号1.建立统一的病历编号系统，确保每一份病历都有唯一的标识。2.病历编号应包含年份、科室代码、流水号等信息，便于识别和管理。3.编号规则应保持稳定，不得随意更改，以保证病历编号的连续性和准确性。三、病历的书写规范（一）基本要求1.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰材料，表述准确、语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门诊病历书写规范1.门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。3.门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）住院病历书写规范1.住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2011〕84号）的规定书写。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。5.护理记录是指护士按照医嘱和护理规范，对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者的基本信息、病情观察情况、护理措施及效果评价等。四、病历的收集与整理（一）病历收集1.各科室指定专人负责病历的收集工作，确保病历在规定时间内完整收集。2.门诊病历由接诊医师在患者就诊结束后及时整理、核对，交科室病历收集人员。3.住院病历由病房责任护士在患者出院后24小时内收回，交科室病历收集人员。4.急诊病历、抢救病历等特殊病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）病历整理1.病历收集人员收到病历后，应及时进行整理。检查病历资料是否齐全、完整，各项记录是否符合书写规范。2.对不完整的病历，应及时与相关医务人员沟通，补齐缺失的资料。3.按照病历分类和编号顺序，将病历资料进行排序，确保病历的连贯性和系统性。4.去除病历中的金属物，如订书钉、回形针等，保持病历整洁。五、病历的归档流程（一）初步审核1.科室病历收集人员整理好病历后，交科室负责人进行初步审核。2.科室负责人应检查病历书写质量、资料完整性等，对不符合要求的病历提出修改意见，退回责任医师进行补充或修改。（二）质量控制部门审核1.初步审核合格的病历，由科室提交至医院质量控制部门。2.质量控制部门按照病历质量评分标准，对病历进行全面审核。3.审核内容包括病历书写规范、诊疗合理性、资料完整性等方面。4.对存在问题的病历，质量控制部门应及时反馈给科室，要求限期整改。整改完成后再次提交审核，直至合格。（三）归档存储1.经质量控制部门审核合格的病历，由专人负责送至病历档案室进行归档存储。2.病历档案室应按照病历编号顺序，将病历整齐排列，存放在专用的病历柜中。3.建立病历索引目录，便于查询和检索病历资料。4.对电子病历，应按照相关规定进行存储和管理，确保数据安全和可访问性。六、病历的借阅与复印（一）借阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，须经医务科批准，并办理借阅手续。2.借阅人员应在规定时间内归还病历，不得转借他人。3.借阅期间应妥善保管病历，不得涂改、伪造、损毁或丢失。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。2.申请复印病历时，应填写复印申请表，提交有效身份证明。3.医疗机构应在受理申请后及时提供复印服务，并在复印病历资料上加盖证明印记。4.复印病历应按照规定收取费用，费用标准应公示。七、病历的保管与维护（一）保管要求1.病历档案室应保持清洁、干燥、通风良好，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.病历应分类存放，标识清晰，便于查找和管理。3.定期对病历进行盘点，确保病历数量准确，无丢失、损坏现象。（二）维护措施1.对纸质病历，应定期进行检查，发现字迹模糊、纸张破损等情况及时修复或更换。2.对电子病历系统，应定期进行维护和升级，确保系统稳定运行，数据安全可靠。3.建立病历备份制度，定期对病历数据进行备份，防止数据丢失。备份数据应异地存放，确保数据的安全性和可恢复性。八、病历的质量监控与考核（一）质量监控1.医院成立病历质量监控小组，定期对归档病历进行抽查。2.监控小组按照病历质量评分标准，对病历的书写质量、诊疗合理性、资料完整性等进行全面评估。3.对发现的问题及时进行分析总结，提出改进措施，并跟踪整改效果。（二）考核机制1.将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。2.对病历质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在严重问题的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。3.定期公布病历质量考核结果，促进全体医务人员提高病历书写水平。九、病历的保密与安全管理（一）保密措施1.严格遵守国家有关法律法规，保护患者隐私，未经患者同意，不得泄露病历信息。2.对涉及患者隐私的病历资料，应采取加密存储、专人管理等措施，防止信息泄露。3.在病历借阅、复印等过程中，严格履行审批手续，确保病历信息的合理使用。（二）安全管理1.加强病历档案