村卫生室就诊登记制度

PAGE村卫生室就诊登记制度一、总则（一）目的为加强村卫生室就诊管理，规范就诊登记行为，确保医疗服务信息的准确记录与有效利用，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员及所有前来就诊的患者。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、就诊登记基本要求（一）登记信息完整性1.患者就诊时，医护人员应准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.详细记录就诊日期、就诊科室、诊断结果、治疗方案、用药情况等医疗信息。（二）登记信息准确性1.医护人员要对登记信息进行认真核对，确保信息真实、准确，避免因信息错误导致医疗差错。2.对于关键信息，如诊断结果、用药剂量等，需经双人核对无误后进行登记。（三）登记及时性1.就诊过程中产生的各类信息应及时进行登记，不得拖延，确保信息的时效性。2.对于急诊患者，应在抢救结束后及时补全登记信息。三、就诊登记流程（一）患者挂号登记1.患者到达村卫生室后，首先在挂号处进行挂号登记。挂号人员应询问患者基本信息，并根据患者病情引导至相应科室就诊。2.挂号人员将挂号信息录入系统，同时为患者发放就诊号。（二）科室就诊登记1.患者进入科室后，接诊医生应再次核对患者基本信息，并询问病史、症状等情况。2.医生根据检查、诊断结果，在病历及系统中详细记录就诊信息，包括病情描述、诊断结论、治疗措施等。（三）检查检验登记1.如需进行检查检验，医生应开具检查检验申请单，并在申请单上注明患者基本信息及检查检验项目。2.检查检验科室工作人员接收申请单后，进行登记并安排检查检验，检查检验结果出来后及时反馈给医生，并做好登记记录。（四）治疗登记1.医生根据诊断结果制定治疗方案，如需进行治疗操作，如注射、输液、换药等，应在治疗记录单上详细记录治疗时间、治疗项目、治疗效果等信息。2.治疗护士在执行治疗操作时，应核对患者信息及治疗项目，确保操作准确无误，并在操作后签字确认。（五）出院（诊）登记1.患者治疗结束后，医生应填写出院（诊）小结，总结患者病情、治疗经过及出院（诊）医嘱等信息。2.护士核对患者费用结算情况，确认无误后办理出院（诊）手续，并在系统中进行出院（诊）登记。四、就诊登记信息管理（一）信息存储1.村卫生室应建立完善的信息存储系统，对就诊登记信息进行电子存储。存储设备应定期进行维护和备份，确保信息安全可靠。2.纸质病历应按照规定进行整理、归档，妥善保存，便于查阅。（二）信息查阅1.医护人员因医疗工作需要查阅患者就诊登记信息时，应按照规定的权限进行操作，不得随意泄露患者信息。2.患者本人或其授权代理人如需查阅就诊登记信息，应提交有效身份证件及授权委托书，经村卫生室负责人同意后，方可查阅。（三）信息保密1.村卫生室全体工作人员应严格遵守信息保密制度，不得将患者就诊登记信息泄露给无关人员。2.因工作需要使用患者信息时，应采取必要的保密措施，确保信息安全。五、就诊登记质量控制（一）定期检查1.村卫生室应定期对就诊登记信息进行检查，每月至少进行一次全面检查，确保登记信息的完整性、准确性和及时性。2.检查内容包括登记信息的填写规范、信息录入准确性、病历书写质量等。（二）问题整改1.对于检查中发现的问题，应及时进行整改，并记录整改情况。2.对因信息登记错误导致的医疗纠纷或安全隐患，要进行深入调查，分析原因，制定相应的防范措施。（三）培训与考核1.定期组织医护人员进行就诊登记制度培训，提高医护人员的登记意识和业务水平。2.将就诊登记工作质量纳入绩效考核内容，对登记工作表现优秀的人员进行表彰和奖励，对存在问题的人员进行批评教育和相应处罚。六、就诊登记相关人员职责（一）医护人员职责1.严格按照本制度要求，认真做好患者就诊登记工作，确保信息准确、完整、及时。2.对登记信息的真实性和准确性负责，不得伪造、篡改登记信息。3.妥善保管患者病历及相关登记资料，不得遗失或损坏。（二）挂号人员职责1.负责患者挂号登记工作，准确录入患者基本信息和挂号信息。2.维持挂号秩序，解答患者关于挂号的疑问。（三）检查检验科室人员职责1.认真核对检查检验申请单信息，及时安排检查检验，并做好登记记录。2.确保检查检验结果准确无误，并及时反馈给临床科室。（四）治疗护士职责1.执行治疗操作时，严格核对患者信息及治疗项目，确保操作安全、准确。2.做好治疗记录，及时反馈治疗效果。（五）村卫生室负责人职责1.负责组织实施本制度，监督检查制度执行情况。2.协调解决就诊登记工作