肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点

肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点演讲人2026-01-12

01肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点02肾小球基本结构回顾：形态学分析的“解剖学基石”03常见病理类型形态学特征：肾病综合征的“形态学指纹”04鉴别诊断中的形态学陷阱：避免“一叶障目”05形态学分析的临床意义：从“形态”到“治疗”的桥梁06总结：形态学分析是肾病综合征病理诊断的“灵魂”目录01ONE肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点

肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点在肾脏病理学的领域里，肾病综合征的形态学分析犹如一场“细胞级侦探游戏”——我们需要借助显微镜这一“时光显微镜”，捕捉肾小球、肾小管及肾间质在疾病进程中留下的细微“痕迹”。作为一名深耕肾脏病理诊断十余年的临床病理医生，我深知形态学分析是肾病综合征分型、治疗决策及预后评估的“金标准”。它不仅要求我们对肾组织的正常解剖结构了如指掌，更需对各类病理类型下的形态学改变保持高度的敏感性与鉴别诊断能力。本文将从肾小球基本结构回顾、常见病理类型形态学特征、特殊染色与免疫荧光应用、鉴别诊断陷阱及临床意义五个维度，系统阐述肾病综合征病理诊断中的形态学分析要点，并结合个人实践案例，分享如何通过“形态-临床-免疫”三联诊断思维，为患者精准锁定“病理密码”。02ONE肾小球基本结构回顾：形态学分析的“解剖学基石”

肾小球基本结构回顾：形态学分析的“解剖学基石”肾小球是肾脏的功能单位，其结构的完整性是维持滤过屏障的关键。在进行形态学分析前，必须对肾小球的正常组织学结构形成清晰的“mentalmap”（mentalmap，心理图谱），这是识别异常改变的先决条件。

1肾小球的组成与结构特征肾小球由血管球（肾小球毛细血管丛）和肾小囊（Bowman囊）两部分构成，两者共同形成肾小体的滤过装置。

1肾小球的组成与结构特征-1.1.1血管球的结构血管球由毛细血管内皮细胞、基底膜（glomerularbasementmembrane，GBM）和足细胞（podocyte）及其足突构成“滤过屏障”，三者协同作用，阻止大分子蛋白质通过，仅允许水、小分子溶质及部分小分子蛋白（如白蛋白）滤过。-内皮细胞：衬于毛细血管腔面，呈扁平梭形，胞质薄，含大量直径60-100nm的窗孔（fenestrae），窗孔无隔膜，允许血浆及小分子物质通过，但可阻止血细胞通过。内皮细胞表面表达vonWillebrand因子（vWF）、CD31等标记物，是识别内皮细胞的重要依据。

1肾小球的组成与结构特征-1.1.1血管球的结构-基底膜（GBM）：位于内皮细胞与足细胞之间，厚约300-350nm（电镜下），由IV型胶原蛋白、层粘连蛋白、巢蛋白（nidogen）及硫酸肝素蛋白聚糖等构成，形成“三层结构”（光镜下PAS染色呈均质粉红色带）。GBM是滤过屏障的“骨架”，其电荷选择性（带负电荷）和分子选择性共同决定滤过效率。-足细胞：又称肾小囊上皮细胞，是高度分化的上皮细胞，胞体位于毛细血管外侧，发出数个primaryprocesses（初级突起），初级突起进一步分出numeroussecondaryprocesses（次级突起，即足突，footprocesses），相邻足突相互交错镶嵌，形成“裂孔隔膜”（slitdiaphragm），裂孔隔膜由Nephrin、Podocin、CD2AP等蛋白构成，是滤过屏障的“最后一道关卡”。

1肾小球的组成与结构特征-1.1.1血管球的结构-1.1.2肾小囊的结构肾小囊为双层壁层上皮细胞构成的囊状结构，壁层上皮细胞与近曲小管上皮细胞相连续，脏层上皮细胞即足细胞。囊腔内含有少量滤过液，正常情况下无细胞成分及蛋白沉积。

2肾小球的正常组织学染色表现光镜下，肾小球呈球形，位于肾小体中央，毛细血管袢分布均匀，管腔开放，无细胞增生或基质增多；PAS染色显示GBM呈粉红色均质带，系膜区无或少量基质；Masson三色染色显示GBM呈绿色，管腔内无红染物质；银染色（PASM）显示GBM呈黑色“虫蛀状”纹理，足突清晰可见。电镜下，内皮细胞窗孔开放，GBM均匀无增厚，足突宽度约200-300nm，裂孔隔膜连续完整。

3形态学分析前的“质量把控”肾穿刺组织的质量直接影响形态学分析的准确性。理想的肾穿刺标本应包含至少10个完整的肾小球（国际肾脏病学会/肾脏病理学会标准），且无严重的挤压artifect（人工假象）。挤压artifact表现为肾小球毛细血管袢塌陷、细胞核固缩、GBM断裂等，易与病理改变混淆。此时需结合染色特点（如挤压artifact的GBM断裂边缘整齐，而病理性的GBM断裂边缘不规整）及电镜结果进行鉴别。03ONE常见病理类型形态学特征：肾病综合征的“形态学指纹”

常见病理类型形态学特征：肾病综合征的“形态学指纹”肾病综合征的病理类型多样，不同类型的形态学特征具有“特异性”，如同“指纹”般为诊断提供关键线索。以下将临床常见的病理类型按“光镜-免疫荧光-电镜”三联诊断模式展开分析。2.1微小病变肾病（MinimalChangeDisease，MCD）MCD是儿童肾病综合征最常见的病理类型（约占70%-80%），成人约占10%-15%，以激素敏感为特点。

-2.1.1光镜形态学特征光镜下肾小球结构“看似正常”：肾小球体积无明显增大，毛细血管袢开放，无细胞增生、浸润或基质增多；系膜区无或轻度增宽；肾小管上皮细胞可见蛋白滴（proteindroplets，近曲小管胞质内红染圆形空泡，为重吸收的蛋白）及透明管型（hyalinecast）。需注意：部分患者可伴有轻微的系膜细胞增生（<系膜细胞核数/系膜区），但不足以诊断为“系膜增生性肾小球肾炎”。-2.1.2免疫荧光特征免疫荧光检查通常为“阴性”或“非特异弱阳性”，偶见IgM、C3在系膜区呈颗粒状沉积，可能与系膜区轻度负荷有关，无诊断意义。-2.1.3电镜形态学特征

-2.1.1光镜形态学特征电镜是诊断MCD的“金标准”：特征性表现为足突广泛融合（effacement），融合范围>90%，呈“片状”或“地毯样”，无电子致密物沉积，GBM及内皮细胞结构正常。需强调：足突融合是可逆的，经激素治疗后可在数周内恢复，因此电镜检查需在治疗前进行。-2.1.4临床与形态学关联MCD患者多表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低白蛋白血症（<30g/L），水肿常为首发症状。光镜下的“正常”易导致临床低估病情，但电镜下的足突融合是蛋白尿的“直接证据”。我曾遇到一例5岁儿童，临床表现为重度水肿、大量蛋白尿，光镜下肾小球“正常”，初诊考虑MCD，但家长拒绝肾穿刺，直接予激素治疗，症状缓解；3年后复发，肾穿刺显示足突融合，激素治疗仍有效——这一案例印证了MCD的形态学特征与临床表现的“分离性”，也凸显了形态学分析对确诊的不可替代性。

-2.1.1光镜形态学特征2.2局灶节段性肾小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis，FSGS）FSGS是成人肾病综合征的常见病理类型，约占20%-30%，临床表现为激素抵抗、易进展至肾衰竭，形态学特征为“局灶性”（部分肾小球受累）和“节段性”（肾小球部分毛细血管袢受累）。-2.2.1光镜形态学特征FSGS的光镜改变需满足“局灶+节段”特点：-局灶性：仅部分肾小球（通常<50%）受累，其余肾小球正常或轻度系膜增生；

-2.1.1光镜形态学特征-节段性：受累肾小球的毛细血管袢呈节段性硬化（硬化区系膜基质增多、毛细血管袢闭塞，PAS染色呈均质红染），伴或不伴泡沫细胞聚集（foamcell，吞噬脂质的单核细胞）、白细胞浸润（hyalinosis，均质红染物质沉积，为血浆蛋白渗出）；-足细胞病变：硬化区足细胞脱落、增生（形成“细胞帽”，cellularcap），或足细胞hypertrophy（胞体增大、胞质丰富）。根据硬化部位及细胞成分，FSGS可分为五型：①塌陷型（collapsingvariant）：肾小球globally塌陷，足细胞显著增生肥大，呈“上皮细胞增生症”样改变，与HIV感染、药物相关，预后最差；②门周型（perihilarvariant）：硬化位于血管极门部，

-2.1.1光镜形态学特征常见于肥胖、肾病综合征患者；③尖端型（tipvariant）：硬化位于肾小极近血管极处，伴足细胞从尿极脱落，预后相对较好；④细胞型（cellularvariant）：节段性毛细血管袢内细胞增生（>2个细胞核/袢），伴系膜细胞增生；⑤瘢痕型（scarringvariant）：单纯性硬化无细胞增生，为终末期改变。-2.2.2免疫荧光特征免疫荧光呈“非特异阳性”，可见IgM、C3、C1q在硬化区呈颗粒状沉积，系膜区偶有轻链沉积（如κ、λ轻链），需警惕“原发性FSGS”与“继发性FSGS”（如IgA肾病、狼疮性肾炎）的鉴别。-2.2.3电镜形态学特征

-2.1.1光镜形态学特征电镜下可见足突融合（范围较MCD轻，约30%-60%），硬化区GBM皱缩、塌陷，系膜基质增多，部分可见电子致密物沉积（多为继发性改变）。塌陷型FSGS可见足细胞胞质内大量空泡、内质网扩张，足细胞凋亡增加。-2.2.4临床与形态学关联FSGS患者多表现为大量蛋白尿、血尿（约30%）、高血压，激素反应率仅20%-30%。我曾诊断一例28岁男性，临床表现为肾病综合征、高血压，肾穿刺显示“门周型FSGS”，结合患者BMI32kg/m²、睡眠呼吸暂停，诊断为“继发性FSGS（肥胖相关）”，予减重、降压治疗后蛋白尿部分缓解——这一案例说明，FSGS的形态学类型需结合临床背景分析，避免“一叶障目”。

-2.1.1光镜形态学特征2.3膜性肾病（MembranousNephropathy，MN）MN是成人肾病综合征最常见的病理类型之一（约占30%-40%），以GBM上皮侧免疫复合物沉积为特点，临床表现为“无症状性大量蛋白尿”，进展缓慢，部分可自发缓解。-2.3.1光镜形态学特征光镜下肾小球体积增大，毛细血管袢僵硬、管腔狭窄（GBM增厚所致），PAS染色显示GBM呈“双轨征”（dualtrack）或“链珠样”（beaded）改变，系膜区无增生；Masson三色染色可见上皮侧“钉突”（spikes）形成，钉突间为红染的免疫复合物沉积；银染色（PASM）显示GBM外侧呈“虫蛀状”增厚，伴“孔洞”（holes），为钉突形成的“窗孔”。-2.3.2免疫荧光特征

-2.1.1光镜形态学特征免疫荧光呈特征性“颗粒状沿毛细血管壁沉积”，以IgG（4型为主，IgG4、IgG1）、C3为主，偶见IgA、IgM。MN可分为“特发性”（primaryMN，约占70%）和“继发性”（secondaryMN，如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性MN、肿瘤相关MN），继发性MN的免疫荧光可伴有C1q沉积（提示经典途径激活）。-2.3.3电镜形态学特征电镜下可见GBM上皮侧电子致密物沉积（electron-densedeposits，EDs），呈“驼峰状”或“团块状”，足突广泛融合；根据EDs与GBM的关系，MN可分为四期：Ⅰ期（早期）：EDs位于GBM上皮侧，无GBM增厚；Ⅱ期（中期）：EDs被GBM包裹，形成“钉突”；Ⅲ期（晚期）：EDs完全被GBM包裹，GBM显著增厚；Ⅳ期（瘢痕期）：EDs溶解吸收，GBM呈“链珠样”增厚，伴系膜基质增多。

-2.1.1光镜形态学特征-2.3.4临床与形态学关联MN患者多表现为“三高一低”：高度水肿、大量蛋白尿（>5g/24h）、高脂血症、低白蛋白血症，血尿少见（约10%）。我曾遇到一例52岁男性，临床表现为肾病综合征，肾穿刺显示MN，免疫荧光IgG4++、C3+，血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性，诊断为“特发性MN”，予激素+环磷酰胺治疗后蛋白尿显著缓解——这一案例说明，形态学特征（GBM增厚、钉突）结合免疫荧光（IgG沉积）及血清学检查（PLA2R抗体），可明确MN的病因，指导个体化治疗。2.4膜增生性肾小球肾炎（MembranoproliferativeGlom

-2.1.1光镜形态学特征erulonephritis，MPGN）MPGN是一组以“肾小球毛细血管内增生、GBM增厚、系膜基质增多”为特点的肾小球肾炎，临床表现为肾病综合征、血尿、高血压，常伴低补体血症。-2.4.1光镜形态学特征光镜下肾小球呈“双增生”改变：毛细血管内细胞增生（内皮细胞、系膜细胞增生），导致毛细血管袢管腔狭窄；系膜基质增多，呈“分叶状”（lobulated）改变；GBM增厚，呈“双轨征”（系膜细胞插入GBM与内皮细胞之间，形成“系膜间位”）。根据电子致密物沉积部位，MPGN分为三型：Ⅰ型（免疫复合物介导）：电子致密物沉积于内皮下及系膜区，C3呈颗粒状沉积；Ⅱ型（致密物沉积病，DDD）：电子致密物呈“条带状”沉积于GBM内，C3呈强阳性（C3NeF阳性）；Ⅲ型（混合型）：电子致密物沉积于内皮下、上皮侧及GBM内。

-2.1.1光镜形态学特征-2.4.2免疫荧光特征Ⅰ型：C3为主，伴IgG、IgM、C1q沉积（经典途径激活）；Ⅱ型：C3呈“强线性”沉积于GBM，无IgG沉积（旁路途径激活）；Ⅲ型：C3、IgG、IgM均呈颗粒状沉积。-2.4.3电镜形态学特征Ⅰ型：内皮下电子致密物沉积（“驼峰状”），系膜区可见电子致密物；Ⅱ型：GBM内电子致密物呈“条带状”，密度极高；Ⅲ型：内皮下、上皮侧及GBM内均有电子致密物沉积。-2.4.4临床与形态学关联

-2.1.1光镜形态学特征MPGN患者多见于儿童及青年，常感染后发病（如乙肝病毒、丙肝病毒），临床表现为肾病综合征、肾功能不全。我曾诊断一例16岁女性，临床表现为肾病综合征、低补体血症（C30.5g/L，正常0.9-1.8g/L），肾穿刺显示MPGNⅠ型，血清抗核抗体（ANA）阳性、抗dsDNA抗体阳性，诊断为“狼疮性肾炎（Ⅳ型+Ⅴ型）”，予激素+羟氯喹治疗后补体水平恢复、蛋白尿减轻——这一案例说明，MPGN的形态学特征需结合临床及免疫学检查，避免将继发性MPGN误诊为原发性。2.5IgA肾病（IgANephropathy，IgAN）IgAN是全球最常见的原发性肾小球肾炎，临床表现为血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿，部分患者可表现为肾病综合征（约占10%-15%），以系膜区IgA沉积为特点。-2.5.1光镜形态学特征

-2.1.1光镜形态学特征光镜下肾小球病变呈“多样性”：系膜细胞增生、系膜基质增多（系膜增生性肾小球肾炎），伴或不伴毛细血管内增生（endothelialproliferation）；部分可见“新月体”（crescent，肾小囊壁层上皮细胞增生，呈“月牙形”包裹肾小球），细胞性新月体提示活动性病变，纤维性新月体提示慢性化；GBM可呈“双轨征”（系膜插入）；肾小管可见蛋白滴、萎缩，间质可见炎症细胞浸润及纤维化。-2.5.2免疫荧光特征免疫荧光呈“特征性系膜区IgA沉积为主”，以IgA1为主，呈“颗粒状、团块状”，伴C3沉积（经典途径激活），部分可见IgG、IgM沉积。需注意：IgA需在肾小球系膜区呈“团块状”沉积（非“线性”或“颗粒状”），且强度≥IgG、IgM，方可诊断IgAN。

-2.1.1光镜形态学特征-2.5.3电镜形态学特征电镜下可见系膜区电子致密物沉积（“驼峰状”），大小不一，部分可见内皮下电子致密物沉积（提示病变活动）；足突融合程度与蛋白尿量相关。-2.5.4临床与形态学关联IgAN患者多表现为“无症状性血尿+蛋白尿”，部分可表现为肾病综合征（如系膜重度增生伴毛细血管内损伤）。我曾遇到一例35岁男性，临床表现为肾病综合征、肉眼血尿，肾穿刺显示IgAN（Lee分级Ⅳ级，伴细胞性新月体），血清IgA升高（4.5g/L，正常0.7-3.3g/L），予激素+环磷酰胺治疗后蛋白尿显著缓解——这一案例说明，IgAN的形态学分级（Lee分级或Haas分级）可反映病变活动性，指导治疗强度。

-2.1.1光镜形态学特征3.特殊染色与免疫荧光应用：形态学分析的“放大镜”普通HE染色只能显示肾小球的基本结构，而特殊染色与免疫荧光如同“放大镜”，可揭示普通染色无法观察的细节，是形态学分析的重要补充。

1特殊染色的原理与临床意义-3.1.1PAS染色（PeriodicAcid-SchiffStain）原理：过碘酸氧化糖类分子中的乙二醇基，生成醛基，Schiff试剂与醛基结合呈紫红色。临床意义：显示GBM、系膜基质、基底膜（如肾小管基底膜），是观察GBM增厚、系膜基质增多的“首选染色”；MCD的GBM呈“均质粉红色”，MN的GBM呈“双轨征”，FSGS的硬化区呈“均质红染”。

1特殊染色的原理与临床意义-3.1.2Masson三色染色原理：阴离子染料（丽春红、亮绿）与胶原纤维、纤维蛋白结合呈绿色，胞质呈红色，核呈黑色。临床意义：显示免疫复合物沉积（如MN的钉突间红染物质）、纤维化（间质纤维化呈绿色）、新月体（细胞性新月体呈红色，纤维性新月体呈绿色）。-3.1.3银染色（PASM，PeriodicAcid-SilverMethenamineStain）原理：过碘酸氧化组织中的糖类，银离子与醛基结合，还原为黑色银颗粒。临床意义：显示GBM的“虫蛀状”纹理、足突结构、系膜基质；GBM断裂（如FSGS）、GBM增厚（如MN）在银染色下更清晰；电镜无法检测的“足突融合”可通过银染色观察（足突宽度增加）。

2免疫荧光的原理与临床意义免疫荧光利用抗原-抗体特异性结合的原理，通过荧光标记的二抗显示抗原在肾组织中的分布，是“免疫复合物病”诊断的“金标准”。

2免疫荧光的原理与临床意义-3.2.1常见免疫荧光模式-颗粒状沉积：免疫复合物在系膜区或毛细血管壁呈“颗粒状”沉积，见于IgA肾病、MN、MPGNⅠ型；-线性沉积：抗体沿GBM呈“线性”沉积，见于抗GBM病（Goodpasture综合征）、狼疮性肾炎（V型）；-阴性或弱阳性：见于MCD、轻链沉积病（轻链呈“结节状”沉积于系膜区）。-3.2.2免疫荧光的鉴别诊断价值-MN的鉴别：特发性MN以IgG4、C3沉积为主，继发性MN（如狼疮性肾炎）可伴有C1q沉积；-狼疮性肾炎的鉴别：狼疮性肾炎（Ⅳ型）呈“满堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阳性），伴核抗原沉积（如ANA）；

2免疫荧光的原理与临床意义-3.2.1常见免疫荧光模式-轻链沉积病的鉴别：κ、λ轻链呈“结节状”沉积于系膜区，电镜下可见纤维丝状沉积。

3特殊染色与免疫荧光的联合应用形态学分析需“联合应用”多种染色方法，如：MN的诊断需结合PAS（GBM增厚）、Masson（钉突形成）、免疫荧光（IgG沉积）及电镜（电子致密物沉积）；FSGS的诊断需结合银染色（GBM皱缩）、免疫荧光（非特异阳性）及电镜（足突融合）。我曾诊断一例60岁男性，临床表现为肾病综合征，肾穿刺显示“系膜增生性肾小球肾炎”，免疫荧光κ轻链+++、λ轻链-，血清游离κ轻链升高（150mg/L，正常3.3-19.4mg/L），诊断为“轻链沉积病”，予化疗后蛋白尿减轻——这一案例说明，免疫荧光对轻链沉积病的诊断具有“决定性”意义。04ONE鉴别诊断中的形态学陷阱：避免“一叶障目”

鉴别诊断中的形态学陷阱：避免“一叶障目”肾病综合征的病理类型多样，形态学特征存在“交叉重叠”，易导致误诊。以下总结常见的“形态学陷阱”及鉴别要点。

1MCD与早期FSGS的鉴别-陷阱：早期FSGS的硬化灶“微小”，光镜下易忽略，易误诊为MCD；-鉴别要点：-光镜：FSGS可见“节段性硬化”（PAS染色呈均质红染），足细胞脱落（硬化区）；-电镜：FSGS的足突融合范围较MCD轻（30%-60%vs>90%），可见系膜基质增多；-临床：FSGS多见于成人，激素反应率低；MCD多见于儿童，激素敏感率高。

2MN与继发性膜性病变的鉴别-陷阱：狼疮性肾炎（V型）、乙肝病毒相关性MN的光镜形态与特发性MN相似，易误诊为特发性MN；-鉴别要点：-免疫荧光：特发性MN以IgG4、C3沉积为主，无C1q沉积；继发性MN（如狼疮性肾炎）可伴有C1q沉积（“满堂亮”）；-血清学：狼疮性肾炎可ANA、抗dsDNA抗体阳性；乙肝病毒相关性MN可HBsAg、HBcAg阳性；-电镜：继发性MN可见内皮下电子致密物沉积（如狼疮性肾炎），特发性MN仅见上皮侧沉积。

3MPGN与血栓性微血管病（TMA）的鉴别-陷阱：MPGN的“双轨征”与TMA的“纤维蛋白血栓”均可导致GBM增厚，易混淆；-鉴别要点：-光镜：TMA可见肾小球毛细血管袢内“纤维素样血栓”（PAS染色呈红染条索），伴红细胞碎片（schistocyte）；MPGN可见系膜细胞增生、系膜插入；-免疫荧光：TMA呈“纤维蛋白原”沿毛细血管壁沉积，无免疫复合物沉积；MPGN可见C3、IgG沉积；-临床：TMA表现为微血管性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少、肾功能不全（三联征）；MPGN表现为低补体血症、蛋白尿。

4IgA肾病与非IgA系膜增生性肾小球肾炎的鉴别-陷阱：非IgA系膜增生性肾小球肾炎（如IgM肾病）的光镜形态与IgA肾病相似，易误诊；-鉴别要点：-免疫荧光：IgA肾病以IgA沉积为主（≥IgG、IgM）；非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgM沉积为主（IgA阴性或弱阳性）；-电镜：IgA肾病可见系膜区电子致密物沉积；非IgA系膜增生性肾小球肾炎无电子致密物沉积。05ONE形态学分析的临床意义：从“形态”到“治疗”的桥梁

形态学分析的临床意义：从“形态”到“治疗”的桥梁形态学分析不仅是“病理诊断”，更是“临床治疗的指南针”，其意义体现在以下几个方面：

1明确病理类型，指导治疗决策-IgA肾病：根据Lee分级（Ⅲ级以上）予激素+ACEI/ARB控制蛋白尿，伴新月体者需强化治疗（激素+环磷酰胺）。05-MN：特发性MN首选激素+烷化剂（如环磷酰胺）或钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）；03-MCD：首选激素治疗（泼尼松1mg/kg/d），90%患者可缓解；01-MPGN：继发性MPGN需治疗原发病（如抗病毒治疗乙肝病毒感染），原发性MPGN需联合激素+免疫抑制剂；04-FSGS