低血容量性休克总结2026

低血容量性休克总结2026概述定义：低血容量性休克是因多种因素致使人体循环容量丢失，进而引发有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱以及功能受损的一种病理生理过程。这一过程会对身体各个器官和系统产生严重影响，威胁患者生命健康。循环容量丢失类型显性丢失：指循环容量丢失到体外。包括失血，像创伤、外科大手术、产后大出血，还有消化道溃疡、食管静脉曲张破裂引发的急性大失血；以及体液丢失，例如由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因导致的体液丧失。非显性丢失：指循环容量丢失到循环系统外。涵盖血管外渗出，即循环容量向血管外渗透；体腔内积聚，也就是循环容量进入体腔；还有其他通过不易察觉的方式丢失到体外的情况。病因、临床特点与诊断病史：患者通常存在容量丢失过多或补充不足的病史。如因创伤导致的大量失血，频繁的呕吐腹泻造成体液大量流失，以及补液不及时等情况，这些病史对于诊断低血容量性休克具有重要的提示作用。症状与体征精神状态：会出现明显改变，表现为烦躁不安、神情淡漠甚至昏迷等，这是由于脑组织灌注不足，导致神经功能受到影响。皮肤表现：皮肤呈现湿冷状态，病情严重时皮肤会出现花斑样改变，这是因为外周血管收缩，皮肤血液灌注减少。尿量指标：尿量显著减少，低于0.5ml/(kg・h)，反映肾脏灌注不足，肾脏滤过功能下降。心率情况：心率加快，超过100次/min，这是机体为了维持有效循环血量，心脏代偿性加快跳动。血压变化：收缩压低于90mmHg，或者较患者基础血压下降40mmHg以上，同时脉压小于20mmHg，提示循环功能受到严重影响。血流动力学特征心排血量：心脏泵出的血液量减少，无法满足机体各组织器官的血液需求。前负荷充盈压：降低，意味着心脏在舒张期回心血量不足，影响心脏的正常泵血功能。外周血管阻力：增加，这是机体的一种代偿机制，通过收缩外周血管来维持血压，但同时也会加重心脏负担。DO₂（氧输送）：降低，导致组织器官获得的氧气减少，引发组织缺氧。组织灌注指标全身灌注指标：血乳酸是常用的高灵敏度反映组织缺氧的指标，常先于其他休克征象出现。不过，肝肾功能损害、服用二甲双胍和磺脲类药物、氰化物中毒等情况会对其产生影响。乳酸初始水平和高水平乳酸持续时间与患者预后紧密相关，若24小时内血乳酸能降至2mmol/L以内，或者6小时血乳酸清除率大于10%，通常提示预后较好，乳酸清除率还可作为血流动力学治疗的导向指标。碱剩余则反映全身组织酸中毒的严重程度，碱剩余加重大多与活动性出血有关，对于碱剩余增加但病情看似平稳的患者，需要仔细排查是否存在进行性出血。局部组织灌注指标：胃黏膜pH（pHi）和胃肠黏膜二氧化碳分压（PgCO₂），它们能反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，通过间接方式反映全身组织的氧合状态，对评估复苏效果以及胃肠道黏膜内的氧代谢情况具有一定的临床价值。氧代谢指标监测氧输送（DO₂）、氧耗量（VO₂）：在正常生理状态下，DO₂发生改变时，VO₂会因氧摄取率变化保持相对稳定。但当DO₂下降到临界值时，VO₂会依赖DO₂变化，此时即使氧摄取率增加也无法满足组织氧合需求，进而发生无氧代谢。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或者中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：这两个指标能够反映DO₂和VO₂的平衡状态，是评估全身氧代谢状况的较好指标。静-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO₂）：指上腔静脉与动脉的二氧化碳分压差值。当全身血流灌注充足时，组织产生的CO₂能够被完全清除；在脓毒症患者中，即便ScvO₂达标，仍可能存在组织灌注不足的情况，当Pcv-aCO₂≥6mmHg时，提示复苏不充分，该指标可作为早期液体复苏治疗后ScvO₂>70%的脓毒症患者是否需继续液体复苏治疗的参考指标。监测与复苏评估一般临床监测生命体征：血压可表现为正常或降低，心率加快，这是机体对休克的一种代偿反应。肢体皮肤：肢端湿冷，病情严重时皮肤呈花斑样改变，是外周循环障碍的典型表现。泌尿系统：出现少尿症状，尿量＜0.5ml/(kg・h)，表明肾脏灌注不足。精神状态：神志淡漠或烦躁，反映中枢神经系统功能受到影响。血流动力学监测压力参数：血压正常或降低，中心静脉压（CVP）动态降低，肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）降低，这些指标变化反映心脏前负荷和后负荷的改变。心功能参数：心排血量降低，直接影响心脏泵血功能。阻力参数：外周血管阻力升高，是机体维持血压的代偿机制之一。容量参数：全球舒张末期容积（GEDV）和胸腔内血容量（ITBV）降低，提示循环血容量不足。其他指标：每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、被动抬腿试验（PLRT）通常呈阳性，这些指标有助于评估容量反应性。实验室检查血液指标：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）数值变化，可判断血液浓缩或稀释情况，辅助诊断低血容量性休克，并判断是否存在继续失血。例如，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积持续下降，提示可能存在持续失血。凝血功能：休克早期监测凝血功能意义重大，常规监测指标包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体。这些指标的变化有助于选择合适的容量复苏方案及液体种类，比如血小板计数过低时，可能需要输注血小板来改善凝血功能。治疗病因治疗：尽快纠正容量丢失病因是治疗低血容量性休克的根本措施。对于出血部位明确且有活动性出血的患者，应尽快进行手术或介入止血；对于出血部位不明但有活动性出血的患者，需迅速采用超声、CT等检查手段进行评估，以明确出血部位并采取相应的止血措施。液体复苏治疗晶体溶液：常用的有生理盐水和乳酸林格液。生理盐水为等渗溶液，但含氯量较高，大量输注可能会引发高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液在大量输注时，需要考虑其对血乳酸水平的影响，因为乳酸林格液中含有乳酸，可能会使血乳酸升高，干扰对患者病情的判断。胶体溶液：主要包括天然胶体白蛋白和人工胶体羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等，这些胶体溶液都能实现容量复苏。然而，由于它们的理化性质和生理学特性不同，在应用过程中，需要密切关注对凝血功能、肾功能的损害等安全性问题。例如，某些人工胶体可能会影响血小板功能，导致凝血异常。液体选择：目前的研究没有足够证据表明晶体溶液和胶体溶液在低血容量性休克复苏疗效与安全性上存在明显差异，临床医生需要根据患者的具体情况，如病情严重程度、肝肾功能、凝血功能等，综合选择合适的液体进行复苏。血液制品输注浓缩红细胞：一般在围手术期，当血红蛋白≤70g/L时，是输注浓缩红细胞的指征，目的是提高血液的携氧能力，改善组织缺氧。血小板：适用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向的患者，当血小板计数<50×10⁹/L或确定血小板功能低下时，可考虑输注血小板，以纠正凝血异常，减少出血风险。新鲜冰冻血浆：主要目的是补充凝血因子，在大量失血时，输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆，以维持正常的凝血功能。冷沉淀：含有纤维蛋白原、凝血因子等成分，适用于特定纤维蛋白原、凝血因子缺乏疾病，以及肝移植围手术期、肝硬化食管静脉曲张等出血情况。对于大量输血后凝血异常的患者，及时输注冷沉淀可提高凝血物质含量，缩短凝血时间。升压药：低血容量性休克患者一般不常规首选升压药。通常先进行液体复苏，只有在充分液体复苏后，患者仍存在低血压，或者患者未进行输液就已经处于严重低血压状态时，才考虑使用升压药，以提升血压，维持重要脏器的灌注。体温控制：严重失血性休克合并体温过低是病情严重的表现。体温过低（<35℃）会影响血小板功能，降低凝血因子活性，影响纤维蛋白形成，从而增加创伤患者严重出血的风险，是导致出血和病死率增加的独立危险因素。因此，在治疗过程中，需要注意对患者体温的监测和控制，采取适当的保暖措施，维持患者正常体温。未控制出血的失血性休克复苏：早期通常采用控制性复苏策略，将收缩压维持在80-90m