安全生产管理规定动作指引图1附表

目录

附表1危险源辨识评价记录表....................................................1

附表2重大危险源清单..........................................................2

附表3安全教育培训登记卡......................................................3

附表4生活区、办公区临建设施验收表............................................4

附表5施工现场临时用电验收表..................................................5

附表6基坑安全防护验收表......................................................8

附表7基坑巡视检查记录表......................................................9

附表8施工机械安装验收表（龙门吊）...........................................10

附表9塔式起重机安装、拆卸任务书...........................................11

附表10塔式起重机基础检验记录..............................................12

附表11塔式起重机轨道验收记录................................................13

附表12塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书.................................14

附表13塔式起重机安装、拆卸过程记录........................................15

附表14塔式起重机安装完毕验收记录............................................16

附表15塔式起重机顶升检验记录..............................................18

附表16塔式起重机附着锚固检验记录..........................................19

附表17马道验收表............................................................20

附表18满堂脚手架验收表.....................................................21

附表19扣件式钢管脚手架验收表................................................22

附表20门式钢管脚手架验收表..................................................24

附表21承插型盘扣式钢管脚手架验收表..........................................26

附表22型钢悬挑式脚手架验收表................................................28

附表23扣件式钢管模板支撑体系验收表..........................................30

附表24碗扣式钢管模板支撑体系验收表..........................................30

附表25承插型盘扣式钢管模板支撑体系验收表...................................34

附表26铝合金模板支撑体系验收表..............................................36

附表27落地式操作平台验收表..................................................38

附表28悬挑式钢平台验收表....................................................40

附表29危险性较大的分部分项工程专项巡视检查记录.............................42

附表30大型设备关键作业旁站监督记录表.......................................43

附表31机械设备进场验收表....................................................44

附表32施工升降机安装/拆卸任书...............................................45

附表33施工升降机安装/拆卸安全、技术交底....................................46

附表34施工升降机基础验收表..................................................47

附表35施工升降机安装/拆卸过程记录...........................................48

附表36施工升降机安装完毕验收记录............................................49

附表37施工升降机顶升验收记录................................................51

附表38机械设备进场验收表....................................................52

附表39施工机械检查验收表（电动吊篮）........................................53

附表40高处作业吊篮日检表....................................................55

附表41临边、洞口防护搭设验收表..............................................56

附表42安全防护棚搭设验收表..................................................57

附表43流动式起重机械检查验收表..............................................58

附表1

危险源辨识评价记录表

审核人：项目经理编制人：技术总工制表时间:

作业条件危险性评价危险级别

序可能导致的事判别依据（

住业活动危险源I~现有控制措施备注

号故）

V一至

LECD

五级

附表3

安全教育培训登记卡

姓名性别出生年月

单位岗位职称照片

学历专业毕业院校

入职时间联系电话身份证号

安全教育培训记录

序号培训名称培训内容课时成绩岗位授课人/时间

3

附表4

生活区、办公区临建设施验收表表格编号

工程名称施工单位

层数/面积验收日期

序号验收项目验收内容及要求验收结果

生活区、办公区施工方案经过建设单位、监理单位审

批。

生活区设置高度2.5米以上围挡，材料应采用钢制定型

1基本要求

化围挡或充分利用既有构筑物。

生活区、办公区雨水、污水应配备专用管网并合理收

集、排放、再利用。

地基基础应满足地基承载力要求。

结构检验各项指标满足要求。

2房屋质量

门窗安装、墙体及屋面防水、机电设计等应满足使用

要求。

宿舍用房应采用箱式房屋，搭建层数不得超过3层，通

道、楼梯宽度应满足消防疏散要求。走廊应设置上下

通长立杆且间距不得大于6米。

每间宿舍居住人数不得超过6人，人均使用面积不得小

于2.5肝，室内高度不低于2.5m。

3生活区宿舍宿舍内床铺距室内地面而度不得低于0.3m,尺寸不小

于1.9mx0.9m,层数不超过2层，床铺间距不得小于

0.3m。床头应设姓名卡。

宿舍内设置烟感报警装置。

宿舍夏季应有防暑降温措施，冬季应有取暖措施。

食堂应设置独立的制作间、储藏间。食堂门扇下方应

设不低于0.6m的防鼠挡板。

4生活区食堂食堂应配备排风和冷藏设施，设置油烟净化装置.

食堂应设置包括房余垃圾、可回收物、其他垃圾的分

类收集容器，容器需成组摆放。

单栋宿舍楼居住超过60人的，应在宿舍楼内设置水冲

式卫生间，多层宿舍楼每层居住超过63人的，宜逐层

设置水冲式卫生间。

5卫生间

男卫生间应按每15人设置1个独立厕位和1个小便器，

女卫生间应按每6人设置1个独立厕位

4

序号验收项目验收内容及要求验收结果

淋浴间设置冷、热水管和淋浴节水喷头，喷头数量宜

按1个/15人设置。

淋浴室内应安装防爆、防潮灯具和防水开关满足用电

淋浴室、盥洗要求。

6

室盥洗设施的下水口应设置过渡网，与市政污水管线连

接，保证排水通畅。

洗衣房应按照每60〜80人配备一台8〜10公斤标称的

洗衣机。

突发事件紧急隔离间内应设置独立的卫生间，配备淋

浴设施。

突发事件应急隔突发事件紧急隔离区内按照每人设置一间隔离

750〜80

离区间。

突发事件紧急隔离区内产生的废弃物须统一放置，经

全面消毒后集中清运。

生活区临电按照《施工现场临时用电安全技术规范》（

JGJ46）和施工现场临时用电施工组织设计的要求进行

线路布置和选择电器元件。

空调、采暖等应设专用配电线路，插座设置在室外。

8临时用电

生活区应设置手机等个人电器专用充电装置，充电装

置应满足防火安全等要求。

宿舍照明用电及USB面板充电应使用36V及以下安全

特低电压。

宿舍建筑设计及构件符合相关技术规范要求。

消防车道设置应符合相关技术规范要求。

9消防安全临时设施与主体结构之间、相邻临建房屋之间防火间

距应满足要求。

配备灭火器材及消火栓数量满足要求。

生活区、办公区搭设编制专项施工方案。

10内业资料

箱式房材质阻燃等级资料。

验收结论：年月日

安装单位施工单位监理单位其他单位

班组负责人：项目技术负责人：专业监理工程师：

项目负责人：项目安全负责人：总监理工程师：

注：本表由施工单位填写，安装单位、施工单位、监理单位各存一份。

附表5

5

施工现场临时用电验收表表格编号

工程名称总包单位

临时用电工程作业电工

序号检查项目检查内容检查结论

施工组织方用电设备5台以上或设备总容量在50kw以

1

案上者，应编制临时用电施工组织设计。

小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施

2外电防护

应符合要求。

应采用TN-S系统供电：重复接地符合要求其

接地与接零电阻值应不大于10C；各种电气设备和施工机

3

保护系统械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采

取可靠的接零或接地保护。

配电室的设置应符合要求；现场实行二级配电

，总配电箱应装设电压表、总电流表总电度表

及其他仪表；总配电箱应装设总开关和分路开

4三级配电关，开关均采用自动空气开关：分配电箱应设

总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关

,分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断

器；开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。

须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸

、一漏、一箱”：漏电保护装置应灵敏、有效

，参数应匹配；总配电箱上的漏电保护器的漏

电动作电流应大于30mA,漏电动作时间应大

5漏电保护器于0.1S,但漏电动作电流与漏电动作时间的乘积

不应大于30mA-s；开关箱必须装漏电保护器

,其额定漏电动作电流不应大于30mA,额定

漏电动作时间不应大于0.1s。做好潮湿、腐蚀

介质场所漏保设置措施。

配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板

或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作

,箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝

缘材料•：金属箱体等不带电的金属体必须作保

护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，

6配电箱设置并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接

线端子板，炉通过端子板接线；箱内接线应采

用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明

露；闸具、熔断器参数与设备容量应匹配，安

装应符合要求：不得用其他导线替代熔丝箱内

应设有线路图。

电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线

7配电线路

电缆，电缆完好，无老化、破皮现象

6

照明灯具金属外壳须作保护接零；使用行灯和

低压照明灯具，其电源电压不应超过36v；行

灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户

8其他

外电气安装要求；交流电焊机须装设专川防触

电保护装置，电焊把线应双线到位，电缆线应绝

缘无破损。

其他增加的

9

验收项目

验

收

结

沦

总包单位分包单位作业队伍

专业工程师：技术负责人：

脸

收

人方案编制人：责任工程师：

签

名

安全负责人：安全负责人：

其他人员：其他人员；

7

附表6

基坑安全防护验收表表格编号

工程名称开挖部位及深度

总承包单位分包单位

序号验收项目验收内容及要求验收结果

基坑施工前应具备完整的岩土工程勘察报告、设计文件，并编制

施工方案与应

1专项施工方案和应急预案。基坑深度超过5米或地质条件、周边

急预案

环境较复杂的基坑（槽），应组织专家论证

基坑内及附近地上（下）管线、构（建）筑物保护措施应符合设

2工作环境

计要求

降水措施应符合设计要求，且设计降水深度在基坑范围内不宜

小于基坑底面以下0.5m

3降（排〉水

基坑周边应设置有效的挡水围堰。雨期施工时，应在坑顶、坑底

采取有效的截排水措施；排水沟、集水井应采取防渗措施

基坑土方开挖应满足设计要求，按照分层、分段、限时、限高

基坑开挖与支、均衡、对称开挖。行车坡道坡度不应大于1:7,宽度应满足使

4

护用要求

基坑支护结构、护壁、放坡措施应符合设计要求

5坑边荷载基坑周边1m范围内禁止堆载，1m以外堆载应满足设计要求

开挖深度超过2m的坑、沟、槽、马道、集水坑，应设置1.2m高

6安全防护临边防护。夜间应设红色标志灯示警，悬挂安全警示标志。集水

井口应用盖板封闭

人员上下通基坑施工应设置供人员上下的专用通道。基坑深度超过3m的，

7

道应分别在基坑两端设置人员上下爬梯或坡道

基坑监测点设置应满足设计要求，并定期对基坑支护变形情况、

8基坑监测

毗邻建筑物沉降等进行监测

9其他

验收结论；年月日

分包单位总承包单位监理单位

验

收

人技术负责人：技术负责人：总监理工程师：

签

名

相关人员：

注：本表由分包单位填写，监理单位、总承包单位、分包单位各存一份。

8

附表7

基坑巡视检查记录表编号

工程名称开挖部位及深度

总承包单位分包单位

巡视检查结

序号巡视项目巡视检查内容

果

1支护结构成型质量

2冠梁、支撑、腰有无裂缝出现；

3挡土构件有无变形、开裂及其变化量

支护结构锚杆锚头有无松动，锚具夹片有无滑动，腰梁及支座有无变形，连

接处是否破损

4

土钉墙面层有无开裂和错动

5基坑侧壁和截水帷幕有无渗水、漏水、流砂等

6开挖后暴露的岩土质情况与岩土勘察报告有无差异

7基坑开挖分段长度及分层厚度是否与设计要求一致

施工工况场地地表水、地下水排放状况是否正常，基坑降水、回灌设施是否

8

运转正常

9基坑周围地面有无超载

10地下管道有无破损、泄漏情况

11周边建（构）筑物有无裂缝出现

周边环境

12周边道路（地面）有无裂缝、沉陷

13邻近基坑及建（构）筑物的施工情况

14基准点、测点完好状况

15监测设施有无影响观测工作的障碍物

16监测元件的完好及保护情况

17其他根据设计要求或经验确定的其他巡视检查内容

巡视人：巡视日期：年月日

项目生产负责人：审核日期：年月日

注：1.本表由总承包单位和分包单位分别填写。

2.由施工单位施工员填写后交由项目生产负责人审核。

9

附表8

施工机械安装验收表（龙门吊）

工程名称设备名称及型号

总包单位分包单位

租赁单位安装单位

验收日期

验收项目验收内容验收结果

施工方案

安全技术交底

安全管理

操作人员持证上岗

设备产品生产合格证

路基、固定基础承载能力符合要求，有排水、防雨设

施，没有积水；道渣层厚度大于250mm；枕木间距

小于600mrr,道钉数量不少于50%

轨道铺设

钢轨接头间隙不大于2-4mm,两轨顶高度差不大于

2mm；鱼尾板安装符合要求

纵横方向上钢轨顶面倾斜度不大于1%

起升超高限位器

小车行走限位器

大车行走限位器

操作室门连锁安全限位器

安全装置维修平台门连锁安全限位器

警示电铃完好有效

多机在同一轨道作业防碰撞限位器

吊钩保险装置齐全

大车夹轨器，轨道终端1m处必须设置缓冲止挡器

起重钢丝绳无断丝、断股，无乱绳，润滑良好，符合

纲丝绳

安全使用要求

吊钩滑轮吊钩、卷筒、滑轮无裂纹，符合安全使用要求

架体架体稳固、焊缝无开裂、符合安装技术要求

设置专用配电箱，符合临电规范要求

卷线器、滑线器运转正常，电源线无破损，压接、固

用电管理

定牢固

地线设置符合热范要求，地线接地电阻“。

机械机构

验收结论

总包单位分包单位出租单位安装单位

验

收项目技术负责人：现场负责人：现场负责人：现场负责人：

人生产经理：

签

专业工程师：

字

安全工程师：

10

附表9

塔式起重机安装、拆卸任务书

工程名称安、拆装单位（盖章）

施工地点工地负责人电话

资质等级安全生产许可证编号

省式起重机型号统一编号塔高(m)臂长(m)

安、拆期限年月日至年月日任务下达者

要求及说明；

现场情况和建筑物平面示意图：

任务接受者：

年月日

11

附表10

塔式起重机基础检验记录

工程名称施工单位

施工地点工地负责人

检验项目实测数据结论

地基承我能力（N/m2）

土壤干容重克/立方厘米（g/m3）

石灰:土=:

基坑边坡坡度

基础距基坑边距离（m）

基础地下暗沟、孔洞情况

基础周围排水措施

基础混凝土强度（附检验报告）

混凝土基础表面平整度

混凝土基础尺寸和预埋件尺寸、数量、规格与图纸

及说明书要求符合性

固定支腿安装垂直度、平面度满足说明书要求

预埋件应有合格证明文件

其它

检验意见：基础施工负责人签字：

年月日

12

附表11

塔式起重机轨道验收记录

工程名称施工单位

施工地点工地负责人

塔机型号钢轨型号轨道长度（m）轨距（m）

检验项目和标准实测数据结论

碎石粒度20-40mm

路基碎石厚度大于250mm

枕木间距小于等于600mm

钢轨接头间隙不大于4mm

钢轨接头高度差小于等于2mm

两头钢轨接头错开距离大于等于1.5m

两头拉杆距离小于等于6m

轨距误差小于等于1%。

钢轨顶面纵、横方向倾斜度小于等于2.5%0

测量点距离不大于10m

接地装置组数（每隔20米1组）和质量

接地电阻小于等于4Q

验收签字:

轨道铺设负责人:

检杳塔吊安装负责人:

意见

土建施工安全负责人:

年月日

13

附表12

塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书

工程名称施工地点

施工单位安、拆装单位（盖章）

塔式起重机型号统一编号塔高（m）臂长（m）

起重设备配备运输设备配备

交底内容

一、安全交底

交底人签字：

年月H

二、技术交底

交底人签字：

年月日

安装负责人签字：

年月日

说明：1.常规拆装只需写明按说明书或按照拆装工艺。

2.特殊情况拆装必须进行交底并附拆装方案。

14

附表13

塔式起重机安装、拆卸过程记录

工程名称安、拆装单位（盖章）

施工地点安、拆负责人

塔式起重机型号统一编号塔高（m）臂长（m）

起重设备配备司机

日期/风力

姓名工种工作内容

15

附表14

塔式起重机安装完毕验收记录

工程名称安、拆装单位（盖章）

施工地点安、拆装负责人

型号统一编号起升高度(m)

塔式起重机幅度(m)起重力矩(t.m)最大起重量(t)

中心压重重臂端起重量（2/4

(t)平衡重重量(t)/t

量绳）

项目内容和要求结果

部件、附件、联结件安装是否齐全，位置是否正确

螺栓拧紧力矩是否达到技术要求，开口销是否安全撬开

塔吊结构

结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹

压重、配重重量、位置是否达到说明书要求

钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好

钢丝绳规格是否正确、断丝和磨损是否达到报废标准

绳轮钩系统钢丝绳固定和编插是否符合行业标准

各部件滑轮转动是否灵活、可靠，有无卡塞现象

吊钩磨损是否达到报废标准、保险装置是否可靠

各机构转动是否平稳、有无异常响声

传动系统各润滑点是否润滑良好、润滑油牌号是否正确

制动器、离合器动作是否灵活可靠

电缆供电系统供电是否充分、正常工作、电压380±5

碳刷、接触器、继电器触点是否良好

仪表、照明、报警系统是否完好、可靠

电气系统

控制、操纵装置动作是否灵活、可靠

电气各种安全保护装置是否齐全、可靠

电气系统对塔吊的绝缘电阻不小于0.5MQ

力矩限制器是否灵活、可靠、其综合误差不大于额定值的8%

重量限制器是否灵活、可靠、其误差不大于额定值的8%

限位和保险装置回转限位器是否灵活、可靠

行走限位是否灵活、可靠

变幅限位器是否灵活、可靠

16

超高限位器是否灵活、可靠

吊钩保险是否灵活、可靠

卷筒保险是否灵活、可靠

小车断绳保护器是否灵敏可靠

小车断轴保护器是否灵敏可靠

复查路基资料是否齐全、准确

钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于5%o

路基复验

在空载无风状态下塔身对支承面垂直度小于等于4%0

止挡装置距钢轨两端距离大于等于1m

行走限位装置距止挡装置距离大于等于1.5m

额定载荷超载10%动载超载25%静载

空载荷

幅度重量幅度重量幅度重量

试运行

检查各传动机沟工作是否准确、平稳，有无异常声音，液压系统是否

渗漏，操作和控制系统是否灵敏可靠，钢结构是否有永久变形和开焊

,制动是否可靠。调整安全装置并进行不少于3次的检测。

验收结论（安装单位盖章）

质量检查员：安全员：

安装单位

验拆装负责人：技术负责人：

收

里单位负责人：

贝设备租赁

任（或产权）单

位

人

签

字单位负责人：塔吊机长：

使用单位

说明：“试运行”栏中“超过25%静载”只在新塔和大修后第一次安装时做。

17

附表15

塔式起重机顶升检验记录

工程名称安装单位（盖章）

施工地点顶升负责人

塔机型号统一编号原塔高m顶升后高m

标准节数量和型号是否正确

标准节套架，平台等是否开焊、变形和裂纹

套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否合适

顶升之前检查液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通，无泄漏

钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过5%o

电缆线是否放松到足够高度

顶升套架和回转支承是否可靠连接

塔身连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全

塔身与回转平台连接是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达标

顶升之后检查套架是否降低到规定位置，电源是否接好

塔身对支承面垂直度是否小于4%0

顶升油缸是否放置在规定位置

检查验收结论

安装单位技术负责人:

安装单位安全员：

验收签字

顶升作业负责人：

年月日

18

附表16

塔式起重机附着锚固检验记录

工程名称安装单位（盖章）

施工地点锚固负责人

型号统一编号塔高m锚固后高m

塔式起重机与下面一道附着

附着道数与建筑物水平附着距离m