小儿肾母细胞瘤Ⅱ期个案护理

小儿肾母细胞瘤Ⅱ期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿萌萌（化名），女，3岁，体重14kg，身高98cm，于202X年X月X日因“发现右侧腹部包块3天，伴间断腹痛”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划完成预防接种，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无肿瘤及遗传性疾病史。（二）现病史患儿家长于3天前给患儿洗澡时，偶然发现其右侧腹部存在“鸡蛋大小”质硬包块，触摸时患儿无明显哭闹，但活动后偶诉腹痛，疼痛呈阵发性，每次持续3-5分钟，可自行缓解，无呕吐、腹泻、发热、血尿等症状。家长遂带患儿至当地医院就诊，腹部超声提示“右侧肾区实性占位，考虑肾母细胞瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右侧肾母细胞瘤”收入儿科肿瘤ward。入院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，近3天体重无明显变化。（三）体格检查入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神反应可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。右侧腹部膨隆，可触及一大小约6cm×5cm×4cm的实性包块，质地坚硬，边界尚清晰，活动度差，按压时患儿无明显哭闹（提示无明显压痛），无反跳痛；左侧腹部平坦，无包块触及；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查（膝跳反射、巴氏征等）均正常。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白115g/L，血小板256×10⁹/L（均在儿童正常参考范围内）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L（均正常，提示肝肾功能未受肿瘤侵犯）；电解质：血钾4.1mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L（电解质平衡）；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.8g/L（凝血功能正常，为手术安全提供基础）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（儿童正常参考值<7ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.3ng/mL（儿童正常参考值<16ng/mL），均无异常升高，排除神经母细胞瘤等其他儿童腹部肿瘤可能。影像学检查：腹部超声（我院，202X年X月X日）：右侧肾脏体积增大，形态失常，内探及6.2cm×5.1cm×4.3cm实性低回声团，边界清晰，内部回声不均匀，CDFI示团块内部可见少许星点状血流信号；左侧肾脏大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，未见占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内无异常回声。腹部增强CT（我院，202X年X月X日）：右侧肾区见类圆形软组织密度肿块，大小约6.3cm×5.2cm×4.5cm，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度较动脉期增加，肿块推挤右侧腰大肌及肠管，右侧肾静脉未见癌栓形成，下腔静脉管腔通畅，未见异常密度影；腹膜后未见明显肿大淋巴结；肝、胆、胰、脾未见异常。胸部CT（我院，202X年X月X日）：双肺纹理清晰，走行自然，肺野内未见结节、肿块及渗出性病变，纵隔居中，纵隔内淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。骨扫描（我院，202X年X月X日）：全身骨骼显像清晰，未见异常放射性浓聚或稀疏区，骨代谢未见异常，排除骨转移。病理检查：患儿于入院第5天行“右侧肾肿瘤根治性切除术”，术中见肿瘤位于右侧肾脏中部，与肾周脂肪囊轻度粘连，无肾外侵犯，完整切除肿瘤及右侧肾脏，术后病理提示“右侧肾母细胞瘤，预后良好型（FH型），肿瘤局限于肾脏，肾周脂肪囊见肿瘤细胞侵犯，肾静脉及下腔静脉未见癌栓，手术切缘未见肿瘤细胞”。结合影像学及病理结果，明确诊断为“右侧肾母细胞瘤Ⅱ期（FH型，无远处转移）”，依据儿童肾母细胞瘤分期标准（NWTS-5），Ⅱ期定义为肿瘤局限于肾脏，已完整切除，存在肾周脂肪囊侵犯或肾窦侵犯，但无血管内癌栓及远处转移。二、护理问题与诊断依据患儿的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛与肿瘤压迫周围肠管、手术切口创伤有关。依据：患儿入院前活动后偶诉腹痛，FLACC疼痛评分（儿童疼痛评估量表）2-3分；术后6小时评估，患儿出现哭闹，双腿蜷缩，拒绝触碰腹部，FLACC评分4分，提示存在急性疼痛。（二）焦虑（家长）与患儿确诊恶性肿瘤、担心手术风险及治疗预后有关。依据：家长入院时反复向医护人员询问“孩子的病能不能治好”“手术会不会有危险”，夜间在病房陪护时难以入睡，情绪紧张；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时家长SAS评分65分，属于中度焦虑。（三）有感染的风险与手术切口存在、术后化疗药物抑制免疫功能、静脉留置针侵入性操作有关。依据：患儿术后存在腹部手术切口，术后2周需启动化疗（长春新碱+放线菌素D方案），化疗药物可导致白细胞降低，增加感染风险；同时留置静脉留置针，为病原体侵入提供潜在途径。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、手术创伤后食欲下降有关。依据：患儿入院时体重14kg，低于3岁女童平均体重（WHO标准：3岁女童平均体重14.6kg）；术后前3天，患儿每日进食量仅为术前的50%（术前每日可进食米饭50g+鸡蛋1个+牛奶250mL，术后每日仅进食米饭20g+牛奶100mL）；血清白蛋白33g/L（正常范围35-50g/L），提示轻度低蛋白血症。（五）知识缺乏（家长）与家长对小儿肾母细胞瘤疾病知识、治疗流程（手术+化疗）及居家护理要点不了解有关。依据：家长询问“化疗要做多久”“回家后孩子能不能正常活动”“复查需要做哪些检查”；对化疗药物可能出现的不良反应（如脱发、恶心）及应对措施完全不了解，无法正确复述治疗期间的注意事项。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：（一）疼痛管理目标术后72小时内，患儿FLACC疼痛评分降至≤2分；非手术期（化疗期间），腹痛发作频率减少至每日≤1次，且发作时FLACC评分≤1分，不影响患儿正常饮食及睡眠。（二）焦虑缓解目标入院7天内，家长SAS焦虑评分降至50分以下（无焦虑状态）；家长能主动与医护人员沟通患儿病情及治疗进展，积极配合护理操作，对治疗预后建立信心。（三）感染预防目标住院期间（含术后及第一个化疗疗程），患儿无感染征象，具体表现为体温持续≤37.5℃，血常规白细胞计数≥4.0×10⁹/L，手术切口无红肿、渗液、裂开，静脉留置针穿刺点无红肿、疼痛及渗液。（四）营养支持目标出院前（住院21天），患儿体重增至14.5kg（达到同龄儿童平均体重下限），每日进食量恢复至术前水平（米饭50g+鸡蛋1个+牛奶250mL+蔬菜50g）；血清白蛋白升至≥35g/L，无营养不良相关症状（如精神萎靡、皮肤干燥）。（五）知识掌握目标出院前，家长能正确复述以下内容：①肾母细胞瘤Ⅱ期治疗流程（手术+6个疗程化疗，每疗程间隔3周）；②化疗期间常见不良反应（恶心、脱发、白细胞降低）及应对措施；③居家护理要点（饮食、活动、切口护理、复查时间），知识掌握率达到90%以上（通过口头提问评估）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用FLACC疼痛评估量表（从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果5个维度评分，0-10分），非手术期每4小时评估1次，术后每2小时评估1次，疼痛发作时随时评估，详细记录评分、发作时间、持续时长及诱因（如活动、触碰）。药物干预：非手术期腹痛发作时（FLACC评分≥2分），遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（剂量10-15mg/kg/次），患儿体重14kg，每次给予150mg（规格100mg/mL，取1.5mL），口服，每日用药不超过4次。用药后30分钟复评疼痛，记录评分变化，若评分仍≥3分，报告医生调整用药。术后6小时（FLACC评分4分），遵医嘱给予布洛芬混悬液（剂量5-10mg/kg/次），每次给予100mg（规格20mg/mL，取5mL），口服；术后12小时复评评分2分，术后24小时评分1分，之后未再使用止痛药物。非药物干预：非手术期，腹痛发作时指导家长采用“环抱安抚法”（家长坐椅上，患儿面朝家长，双腿分开跨坐于家长大腿，家长双臂环抱患儿腹部，避开包块部位轻揉），同时播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》），分散注意力，每次干预15-20分钟，直至腹痛缓解。术后，保持病室环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；协助患儿采取半卧位（床头抬高30°），在腰背部垫软枕，减轻手术切口张力；患儿清醒时，给予消毒后的毛绒玩具陪伴，护士用温和语气与患儿交流（如“萌萌真勇敢，很快就不疼了”），降低其恐惧情绪。（二）家长焦虑护理沟通支持：入院当天，责任护士主动与家长进行15-20分钟的一对一沟通，采用“倾听-共情-解释”模式：先倾听家长的担忧（如“我知道你现在很担心孩子的病，这是所有家长都会有的心情”），再用通俗语言解释病情（“肾母细胞瘤Ⅱ期是早期，现在的治疗方案很成熟，治愈率能达到80%以上，咱们医院每年都能治好很多像萌萌这样的孩子”），介绍主管医生（10年儿童肿瘤治疗经验）及护理团队，让家长感受到专业支持。信息透明化：每日上午10点，向家长反馈患儿当日病情（如“今天萌萌没喊腹痛，精神很好，早餐吃了小半碗粥”）、检查结果（如“昨天的血常规正常，肝肾功能也没问题”）及当日治疗计划（如“今天需要静脉输液，主要是补充营养的”）；手术前1天，详细讲解手术流程（时长约2小时）、术前准备（禁食禁水8小时）、术后可能出现的情况（如短暂疼痛、少量渗液），减少家长的不确定性焦虑。同伴支持：联系同病区已完成治疗的肾母细胞瘤患儿家长（患儿术后1年，恢复良好），与该家长进行30分钟的面对面交流，分享治疗经历（如“我家孩子当时也做了这个手术，术后化疗6个疗程，现在能正常上幼儿园了”），解答家长的实际疑问（如“化疗时孩子不爱吃饭，我们就做她喜欢的蔬菜泥，少量多次喂”），通过同伴经验增强家长信心。入院7天，再次评估家长SAS评分，降至45分，家长表示“现在不那么慌了，知道该怎么配合治疗了”。（三）感染预防护理环境管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、输液架等物体表面2次，地面湿式清扫2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需佩戴口罩、洗手（用免洗手消毒液），感冒、咳嗽者禁止探视；患儿使用的餐具、水杯每日煮沸消毒1次（100℃，15分钟），玩具每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。手术切口护理：术后密切观察切口情况，每8小时查看1次，记录切口有无红肿、渗液、渗血。术后第1天，切口敷料干燥，无红肿；术后第3天换药时，见切口边缘轻度红肿（范围约0.5cm），无渗液，遵医嘱用聚维酮碘溶液（浓度10%）消毒切口周围皮肤，每日2次，连续消毒3天后红肿消退。指导家长为患儿穿宽松、柔软的纯棉衣物，避免摩擦切口；告知家长切勿让患儿抓挠切口，若敷料渗湿及时告知护士更换。术后10天拆线，拆线后切口愈合良好，无裂开、渗液。静脉留置针护理：选择患儿右侧手背粗直静脉，采用24G静脉留置针穿刺，穿刺点用无菌透明敷贴固定，敷贴注明穿刺日期及时间。每日观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，每周更换敷贴2次（无渗血渗液时）；每次输液前后，用生理盐水5mL脉冲式冲管、正压封管，防止导管堵塞及血液回流。住院期间留置针保留7天，穿刺点无红肿、疼痛，未发生静脉炎。化疗期间免疫保护：患儿术后2周启动第一个化疗疗程（长春新碱1.4mg/m²+放线菌素D15μg/kg，静脉滴注），化疗期间每周复查血常规2次。化疗后第5天，血常规示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）3μg/kg/次（每次42μg），皮下注射，每日1次，连续注射3天；化疗后第8天复查血常规，白细胞升至6.5×10⁹/L，中性粒细胞4.2×10⁹/L，恢复正常。指导家长化疗期间避免带患儿去超市、游乐场等人群密集场所，患儿及家长均需勤洗手（饭前便后、外出归来用流动水+肥皂洗手20秒）；若患儿出现发热（体温≥38℃）、咳嗽、腹泻等症状，及时告知医护人员。口腔护理：化疗期间，患儿唾液分泌减少，口腔黏膜易受损，指导家长每日用生理盐水为患儿漱口3次（早、中、晚饭后），每次漱口1-2分钟，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；每日观察患儿口腔黏膜有无溃疡、白斑，若出现溃疡，遵医嘱用西瓜霜喷剂喷涂，每日3次。住院期间，患儿口腔黏膜完整，无溃疡发生。（四）营养支持护理营养评估：入院时采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估，患儿营养风险评分1分（轻度风险）；每日记录患儿进食量（主食、蛋白质、蔬菜、水果、饮水量），每周测量体重1次、身高1次，动态监测营养状况；化疗期间每2周检测血清白蛋白、前白蛋白，评估蛋白质营养状况。非手术期饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，具体方案为：每日牛奶250mL（分2次，早晚各1次）、鸡蛋1个（蒸蛋羹，易于消化）、瘦肉末50g（煮粥或拌入面条）、鱼肉50g（每周2次，清蒸）、新鲜蔬菜50g（菠菜、胡萝卜切碎煮烂）、水果50g（苹果、香蕉制成泥状），每日总热量约1200kcal（满足3岁儿童每日热量需求）。避免辛辣、油腻、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰淇淋），防止刺激胃肠道引发腹痛。术后饮食过渡：术后6小时禁食禁水，6小时后无呕吐、腹胀，给予少量温开水（每次10-20mL），每2小时1次；术后12小时给予米汤（每次30-50mL），逐渐增加至每次100mL；术后24小时过渡到稀粥、烂面条（加入少量肉末）；术后48小时恢复至非手术期饮食。术后前3天，患儿进食量少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）100mL静脉滴注，每日1次，补充蛋白质；术后第4天，患儿进食量增至术前70%，停止静脉营养；术后第7天，进食量恢复至术前水平。化疗期间营养调整：化疗第2天，患儿出现轻度恶心（无呕吐），食欲下降，指导家长调整饮食为“少食多餐”（每日5-6次，每次少量），给予患儿喜欢的食物（如卡通造型馒头、蔬菜泥），避免在化疗药物输注期间进食（减少药物对胃肠道的刺激）。同时，增加高热量食物摄入（如蜂蜜水、核桃粉拌粥），保证每日总热量不低于1100kcal。化疗期间，患儿体重稳定在14.3-14.5kg，血清白蛋白升至36g/L。（五）健康教育护理疾病与治疗知识指导：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向家长讲解肾母细胞瘤Ⅱ期的特点（肿瘤局限，无转移，预后好）、治疗流程（手术切除肿瘤后，需完成6个疗程化疗，方案为长春新碱+放线菌素D，每疗程间隔3周，总治疗周期约6个月）；发放《小儿肾母细胞瘤家庭护理手册》，手册包含疾病知识、化疗时间表、常见不良反应应对方法、复查项目等内容，手册图文并茂（如用卡通图展示化疗药物输注过程），便于家长理解。化疗不良反应应对指导：详细告知家长化疗期间常见不良反应及处理措施：①恶心呕吐：轻度恶心可通过少食多餐、避免油腻食物缓解，若出现呕吐，及时告知医生，遵医嘱服用昂丹司琼（0.15mg/kg/次，口服）；②脱发：化疗后2-3周可能出现脱发，为暂时性，停药后3-6个月会重新长出，可给患儿戴柔软棉质帽子，避免头皮暴晒；③骨髓抑制：表现为白细胞、血小板降低，需每周复查血常规2次，若患儿出现发热（体温≥38℃）、鼻出血、皮肤瘀斑，需立即就医；④食欲下降：调整饮食口味，制作患儿喜爱的食物，必要时遵医嘱补充营养剂（如复方营养混悬剂）。居家护理指导：①饮食：继续给予高热量、高蛋白、易消化饮食，避免生冷、不洁食物（如未煮熟的鸡蛋、路边摊食物），保证每日饮水量1000-1200mL（促进化疗药物代谢）；②活动：术后1个月内避免剧烈活动（如跑跳、攀爬），可进行轻度活动（如散步，每次15-20分钟），逐渐增加活动量，避免腹部受压；③切口护理：术后2周拆线，拆线前保持切口干燥，避免沾水，拆线后若切口无红肿渗液，可正常洗澡（用淋浴，避免揉搓切口）；④用药：化疗期间严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，告知家长长春新碱的用法（每次1.4mg/m²，患儿体表面积0.5m²，每次剂量0.7mg，静脉注射，每周1次，共2次/疗程）及注意事项（注射速度缓慢，防止刺激血管）；⑤复查：明确复查时间（术后1个月复查腹部超声、血常规、肝肾功能；每3个月复查胸部CT，持续2年；之后每6个月复查1次，持续3年），强调按时复查的重要性，避免漏检导致病情延误。知识掌握评估：出院前，通过口头提问的方式评估家长知识掌握情况，共提问10个问题（如“化疗需要做几个疗程”“孩子发热到多少度需要就医”），家长回答正确9个，知识掌握率90%，达到护理目标。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿共住院21天，期间完成右侧肾肿瘤根治性切除术及第一个化疗疗程，出院时患儿病情稳定：腹痛症状完全消失，FLACC疼痛评分持续为0分；手术切口愈合良好（拆线后无红肿渗液）；体重增至14.5kg，血清白蛋白36g/L，营养状况达标；无感染、出血等并发症发生；家长SAS焦虑评分降至45分，能熟练掌握居家护理及化疗相关知识，顺利出院。（二）护理亮点疼痛管理个性化：针对3岁患儿语言表达能力有限的特点，选择FLACC量表精准评估疼痛，结合“药物+非药物”双重干预，术后72小时内疼痛得到有效控制，未出现剧烈疼痛或止痛药物不良反应，保障了患儿的舒适度。焦虑护理多元化：通过专业沟通、信息透明、同伴支持三种方式缓解家长焦虑，尤其是同伴支持，让家长从“他人经验”中获得信心，比单纯的医护讲解更具说服力，焦虑缓解效果显著。感染预防全面化：从环境、切口、静脉通路、免疫保护、口腔护理五个维度构建感染预防体系，覆盖患儿住院期间的所有潜在感染风险点，化疗期间虽出现白细胞轻度降低，但通过及时干预，未发生感染，保障了治疗安全。（三）护理不足患儿心理护理不足：护理措施多聚焦于家长焦虑缓解，对患儿的心理关注较少。患儿术后因害怕打针、换药出现哭闹时，仅采用玩具分散注意力，未进行系统的心理干预（如游戏治疗、情绪疏导），导致患儿对医护操作的配合度仍有待提高。健康教育深度不够：虽覆盖了疾病治疗、不良反应应对等基础内容，但未向家长提及化疗药物的远期不良反应（如生殖系统影响、第二肿瘤风险），也未讲解如何对患儿进行心理疏导（如孩子出现自卑情绪时的应对方法），导致健康教育存在“重治疗、轻远期”“重家长、轻患儿”的偏差。营养评