小儿肾病综合征合并血栓形成个案护理

小儿肾病综合征合并血栓形成个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，5岁6个月，因“双下肢水肿1月余，加重伴左下肢疼痛3天”于2025年3月10日收入我院儿科肾脏专科病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，平素体健，按时进行预防接种。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性疾病史，父母均健康，非近亲婚配。（二）病史采集患儿1月前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起明显，逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，家长未予重视。10天前水肿加重，伴尿量减少（约300-400ml/24h），尿中泡沫增多，遂至当地医院就诊，查尿常规示“尿蛋白+++，隐血-”，血生化示“白蛋白22g/L，总胆固醇8.7mmol/L”，诊断为“小儿肾病综合征”，予口服泼尼松15mg/次，每日3次（2mg/kg/d）治疗，水肿稍减轻。3天前患儿出现左下肢疼痛，呈持续性胀痛，活动后加剧，伴左下肢水肿较右下肢明显加重，为进一步诊治来我院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大便正常，体重较1月前增加5kg。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP112/75mmHg，体重22kg，身高115cm。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左下肢自膝关节以下明显肿胀，皮肤张力增高，皮温稍高，触痛阳性，左足背动脉搏动减弱但可触及；右下肢轻度水肿，无触痛，足背动脉搏动良好。双侧巴宾斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT350×10⁹/L；尿常规：尿蛋白++++，尿蛋白定量4.8g/24h，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF；血生化：白蛋白18g/L，总蛋白40g/L，总胆固醇9.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸320μmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.0mmol/L；凝血功能：PT11.2s（参考值10-14s），APTT35.5s（参考值25-35s），TT16.8s（参考值14-21s），FIB6.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体2.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）；血栓弹力图：R5.8min，K1.8min，α角70°，MA68mm，CI2.5；免疫指标：IgG4.2g/L，IgA1.2g/L，IgM1.8g/L，C30.8g/L，C40.2g/L，ANA阴性，抗ds-DNA阴性。2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日）：左下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不闭合，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成；右下肢血管未见明显异常。腹部B超：腹腔积液（深度约3.5cm），双肾大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离。心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低有关患儿存在双眼睑及双下肢水肿，左下肢明显，腹膨隆，移动性浊音阳性，腹腔积液，24小时尿蛋白定量4.8g，血白蛋白18g/L，符合体液过多的临床表现及实验室依据。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白从尿中丢失、食欲下降有关患儿食欲下降，血白蛋白18g/L，总蛋白40g/L，均低于正常水平，体重虽较前增加，但为水肿所致，实际营养状况欠佳，存在营养失调风险。（三）疼痛与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关患儿左下肢持续性胀痛，活动后加剧，左下肢水肿明显，皮肤张力增高，触痛阳性，下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，支持该护理诊断。（四）有血栓脱落致肺栓塞的风险与左下肢深静脉血栓形成有关患儿左下肢深静脉存在血栓，若血栓脱落，可随血液循环进入肺动脉，引发肺栓塞，严重时危及生命，故存在此风险。（五）有皮肤完整性受损的风险与下肢水肿、皮肤张力增高、活动减少有关患儿左下肢明显水肿，皮肤张力高，局部血液循环相对较差，且活动减少，易发生皮肤破损，增加感染风险。（六）焦虑（患儿及家属）与疾病认知不足、治疗周期长、担心预后有关患儿因疼痛和身体不适出现精神萎靡，家属对肾病综合征合并血栓的疾病知识缺乏了解，担心治疗效果及患儿未来健康，表现出焦虑情绪。（七）知识缺乏与家属对小儿肾病综合征的治疗、护理及血栓预防知识不了解有关家属在患儿发病初期未及时重视，对激素治疗的注意事项、饮食要求、血栓预防措施等知识掌握不足，影响疾病的治疗与康复。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）1.患儿水肿减轻，每日体重较前下降0.5-1kg，尿量增加至500-600ml/24h。2.患儿左下肢疼痛评分由入院时的6分（采用FLACC疼痛评分法）降至3分以下。3.未发生血栓脱落致肺栓塞等并发症。4.患儿皮肤保持完整，无破损、感染。5.患儿及家属焦虑情绪有所缓解，能配合治疗与护理。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患儿水肿基本消退，血白蛋白水平升至30g/L以上，尿蛋白定量降至1g/24h以下。2.患儿左下肢深静脉血栓溶解，下肢肿胀、疼痛完全消失，下肢活动功能恢复正常。3.患儿营养状况改善，食欲恢复，体重维持在正常同龄儿童水平。4.患儿及家属掌握肾病综合征及血栓预防的相关知识，能正确进行家庭护理。5.患儿顺利出院，定期随访，无疾病复发及并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.休息与体位：嘱患儿卧床休息，抬高双下肢，左下肢抬高30°，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，定时协助患儿翻身，每2小时1次，防止局部受压过久。2.饮食护理：给予低盐（每日盐摄入量＜2g）、优质蛋白饮食，蛋白摄入量为1.5-2.0g/（kg·d），选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。保证热量摄入，每日热量120-150kcal/kg，以满足机体代谢需求。鼓励患儿多饮水，每日饮水量根据尿量调整，保持尿量在500ml以上。3.病情观察：严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量。每日晨起空腹测体重1次，穿着相同衣物，使用同一台体重秤，观察体重变化。密切观察水肿情况，每日测量双下肢周径（膝关节上10cm、膝关节下10cm处），并记录对比。观察患儿有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，警惕胸腹水的发生。4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米1mg/kg/次，静脉注射，每日1次），注射后观察患儿尿量变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等，定期复查电解质。同时遵医嘱静脉输注白蛋白（1g/kg/次，每日1次），输注时速度宜慢，避免过快引起心力衰竭，输注后30分钟给予利尿剂，以增强利尿效果。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患儿口味及营养需求，制定个性化饮食计划。少食多餐，避免一次进食过多引起腹胀。鼓励患儿进食富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、菠菜等，以补充维生素和矿物质。对于食欲差的患儿，可遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药物，如多潘立酮混悬液、乳酶生片等。2.营养监测：定期复查血常规、血生化等指标，监测血红蛋白、白蛋白、总蛋白等营养指标的变化。评估患儿的营养状况，及时调整饮食方案。记录患儿每日进食量，评估营养摄入情况。3.静脉营养支持：若患儿经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证机体营养供应。输注过程中密切观察有无不良反应，如发热、皮疹等。（三）疼痛的护理1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）每4小时评估患儿疼痛程度，并记录。当疼痛评分≥4分时，及时报告医生处理。2.舒适护理：保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。协助患儿采取舒适体位，避免左下肢受压。可采用分散注意力的方法，如给患儿讲故事、玩玩具、听音乐等，减轻疼痛感受。3.用药护理：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液5-10mg/kg/次，口服，必要时每6-8小时一次。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应，如胃肠道不适、皮疹等。4.血栓护理：遵医嘱给予抗凝治疗，低分子肝素钙2000U/次，皮下注射，每12小时1次。注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射。注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。用药期间定期复查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚体），根据检查结果调整药物剂量。（四）预防血栓脱落致肺栓塞的护理1.活动指导：急性期（血栓形成1-2周内）嘱患儿绝对卧床休息，避免左下肢过度活动、按摩、挤压，防止血栓脱落。卧床期间协助患儿进行踝关节被动屈伸运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。2周后根据血栓溶解情况，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到行走，循序渐进，避免突然剧烈活动。2.病情观察：密切观察患儿有无突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、烦躁不安、面色苍白等肺栓塞的典型症状。监测生命体征，尤其是呼吸、心率、血氧饱和度的变化，若血氧饱和度＜95%，及时给予吸氧，并报告医生。3.急救准备：备好抢救物品，如吸氧设备、吸引器、气管插管、呼吸机、溶栓药物（尿激酶）等，一旦发生肺栓塞，立即配合医生进行抢救。（五）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日观察患儿皮肤情况，尤其是水肿部位、骨隆突处（如骶尾部、足跟部）的皮肤颜色、温度、完整性，有无红肿、破损、压疮等。2.皮肤清洁与保护：保持患儿皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。水肿部位皮肤张力高，可使用柔软的毛巾或棉垫保护，避免碰撞、摩擦。及时更换潮湿的衣物和床单，保持床铺平整、干燥、清洁。3.压疮预防：使用气垫床，减轻局部压力。定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突处进行按摩，促进局部血液循环，每日2-3次，每次5-10分钟。（六）焦虑情绪的护理1.沟通与心理支持：主动与患儿及家属沟通，耐心倾听他们的诉求和担忧。用通俗易懂的语言向患儿及家属讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，消除他们的认知误区。鼓励家属参与患儿的护理过程，给予患儿更多的关爱和陪伴，增强患儿的安全感。2.环境营造：为患儿创造温馨、舒适的住院环境，可摆放患儿喜欢的玩具、书籍等，减轻患儿的陌生感和恐惧感。组织同病房的患儿一起做游戏，增加患儿的交流和互动，缓解孤独情绪。3.成功案例分享：向家属介绍类似疾病患儿的成功治疗案例，增强他们对治疗的信心。鼓励患儿勇敢面对疾病，表扬患儿的配合行为，增强患儿的自信心。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件等方式，向家属普及小儿肾病综合征的病因、临床表现、治疗原则、常见并发症等知识。重点讲解血栓形成的原因、危害及预防措施，提高家属的重视程度。2.用药指导：详细告知家属患儿所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如泼尼松需遵医嘱按时按量服用，不可自行增减剂量或停药，告知长期服用激素的副作用（如向心性肥胖、骨质疏松等）及应对措施。低分子肝素钙注射方法及注意事项，指导家属学会正确的注射部位和按压方法。3.饮食与活动指导：再次强调低盐、优质蛋白饮食的重要性，指导家属如何制定患儿的饮食计划。告知家属患儿不同时期的活动要求，急性期绝对卧床休息，恢复期逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.出院指导：指导家属做好患儿的家庭护理，包括每日监测尿量、体重、水肿情况，定期复查尿常规、血生化、凝血功能等指标。告知患儿避免去人群密集的场所，防止感染，注意保暖，避免受凉。若出现水肿加重、尿量减少、下肢疼痛、发热等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院时及时发现患儿左下肢疼痛、肿胀等血栓形成的典型表现，并协助医生完善下肢血管彩超检查，尽早明确诊断，为治疗争取了时间。在护理过程中，密切监测患儿的生命体征、水肿情况、凝血功能等指标，及时发现病情变化，调整护理措施。2.疼痛管理有效：采用FLACC疼痛评分法定期评估患儿疼痛程度，及时给予止痛药物和舒适护理，有效缓解了患儿的疼痛症状，提高了患儿的舒适度。3.多维度心理干预：针对患儿及家属的焦虑情绪，采取沟通交流、环境营造、成功案例分享等多种心理干预措施，有效缓解了他们的焦虑情绪，提高了治疗依从性。（二）护理不足1.血栓预防知识宣教不够深入：在患儿入院初期，对家属的血栓预防知识宣教仅停留在表面，未详细告知家属血栓脱落的严重后果及具体的预防措施，导致家属在护理过程中存在一些不当行为，如协助患儿活动左下肢等，增加了血栓脱落的风险。2.营养评估不够全面：在对患儿进行营养评估时，主要依据实验室指标，忽略了患儿的进食情况、生长发育曲线等因素，导致营养计划的制定不够精准。3.出院随访计划不够完善：出院时虽然对家属进行了出院指导，但未制定详细