小儿烧伤整形手术个案护理

小儿烧伤整形手术个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，3岁，体重15kg，于202X年X月X日10:00因“双上肢、头面颈热水烫伤后4小时”入院。患儿入院前4小时在家中玩耍时，不慎打翻盛有80℃左右热水的不锈钢水壶，热水泼洒至头面颈及双上肢，患儿当即哭闹不止，局部皮肤发红、起水疱，家长立即用冷水冲洗创面15分钟，随后用干净毛巾包裹创面送至我院急诊，急诊以“中度烧伤（15%TBSA，浅Ⅱ°5%，深Ⅱ°10%）”收入烧伤整形科。患儿既往体健，无过敏史、手术史，无遗传病家族史，按时进行预防接种，入院时神志清楚，精神萎靡，哭闹不安，由父母陪同入院，家长对患儿病情担忧，主动配合治疗护理。（二）入院病情描述入院查体：体温38.2℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。头面颈区（额部、双侧面颊）可见5%TBSA浅Ⅱ°烧伤创面，创面基底潮红，布满大小不等水疱，最大水疱直径约2cm，疱壁薄，部分水疱已破裂，有淡黄色清亮渗液；双上肢（双侧上臂、前臂、手背）可见10%TBSA深Ⅱ°烧伤创面，创面基底呈浅红色，触之疼痛迟钝，可见少量细小水疱，疱壁较厚，渗液量少，创面边缘皮肤轻度红肿。患儿拒绝触碰创面，轻微活动双上肢即哭闹加剧，无咳嗽、呕吐，无呼吸困难，尿量约15ml（入院前2小时内），皮肤弹性稍差，口唇略干。（三）辅助检查结果血常规（入院当日11:00）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比12%（参考值20%-50%），血红蛋白110g/L（参考值110-140g/L），血小板计数250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。血生化（入院当日11:30）：血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血清总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值130-150mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐45μmol/L（参考值27-62μmol/L）。创面分泌物培养（入院当日12:00）：未检出致病菌（培养48小时后报告）。胸部X线片（入院当日14:00）：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。心电图（入院当日14:30）：窦性心动过速（心率125次/分），大致正常心电图（小儿窦性心率正常范围100-120次/分，心动过速考虑与烧伤应激、疼痛相关）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与创面组织损伤、手术创伤相关患儿入院时FLACC疼痛评分6分（面部表情：皱眉、表情痛苦；腿部动作：踢腿、躁动；活动度：身体扭动、拒绝触碰；哭闹：持续哭闹、难以安抚；安抚效果：安抚后无明显缓解），轻微活动双上肢即哭闹加剧，符合疼痛诊断，且疼痛与烧伤创面组织破坏、神经末梢暴露及后续手术清创、植皮创伤直接相关。（二）有感染的风险：与创面暴露、机体应激状态、抵抗力下降相关患儿烧伤创面存在渗液，皮肤屏障功能受损，且入院时白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白均高于正常范围，提示机体处于应激状态，免疫力下降，若创面护理不当或无菌操作不严格，易发生创面感染甚至全身感染，故存在感染风险。（三）体液不足的风险：与创面渗液丢失、摄入减少相关患儿烧伤后创面存在持续渗液（深Ⅱ°创面每日渗液量约10-15ml/1%TBSA），入院前4小时内仅少量饮水，入院时尿量15ml（2小时内），低于小儿正常尿量1-2ml/（kg・h）（15kg患儿正常2小时尿量应≥30ml），口唇略干、皮肤弹性稍差，提示存在体液不足风险，若未及时补液，可能发展为脱水。（四）营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢、摄入不足相关患儿烧伤后机体处于高代谢状态（中度烧伤患儿代谢率较正常儿童升高30%-50%），每日能量消耗增加，且因疼痛、精神萎靡导致进食意愿差，入院时血清白蛋白、总蛋白均低于正常范围，提示蛋白质摄入不足，长期易导致创面愈合延迟、免疫力进一步下降。（五）皮肤完整性受损：与热水烫伤、手术清创植皮相关患儿头面颈及双上肢存在15%TBSA烧伤创面，其中深Ⅱ°创面皮肤全层受损，需通过手术清创去除坏死组织并移植自体皮片修复，皮肤完整性已严重受损，且术后植皮区需特殊护理以保障皮片成活，避免再次损伤。（六）焦虑（家长）：与患儿病情严重、治疗周期长、预后不确定相关患儿父母入院时表现为频繁询问病情、语速急促、反复确认治疗方案，自述“担心孩子留疤”“害怕手术风险”，夜间陪伴时难以入睡，主动寻求医护人员关注，符合焦虑诊断，其焦虑源于对小儿烧伤病情严重程度的认知不足、手术及康复过程的不确定性。（七）知识缺乏（家长）：与对小儿烧伤护理、康复训练及瘢痕预防知识不了解相关家长入院时仅知晓“冷水冲洗”创面，对创面换药方法、饮食禁忌、术后康复训练时机及瘢痕护理措施均不了解，询问“什么时候能洗澡”“孩子能吃鸡蛋吗”“以后会不会胳膊伸不直”等问题，提示存在知识缺乏，可能影响术后护理及康复效果。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标与计划目标：入院48小时内患儿FLACC疼痛评分降至3分以下，哭闹次数减少至每日≤3次，能配合简单创面检查；术后72小时内疼痛评分维持在2-3分，可主动进行轻微肢体活动。计划：采用“药物+非药物”联合镇痛方案，遵医嘱按时给予镇痛药物，同时通过分散注意力、环境调整减轻疼痛；每4小时评估1次疼痛评分，根据评分调整镇痛方案；术前向家长宣教疼痛管理的重要性，指导家长参与非药物镇痛。（二）感染预防目标与计划目标：住院期间患儿体温维持在36.5-37.5℃，创面无红肿加剧、渗液异味及脓性分泌物，血常规指标（白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白）术后7天内恢复正常，创面分泌物培养无致病菌生长。计划：严格执行无菌操作（换药、静脉穿刺时），保持创面敷料干燥清洁；每日监测体温4次，术后前3天每6小时监测1次；每周复查血常规2次，创面出现异常时及时送检分泌物培养；指导家长避免患儿抓挠创面，保持病室环境清洁（每日通风2次，每次30分钟，地面消毒1次）。（三）体液管理目标与计划目标：入院24小时内患儿尿量维持在1-2ml/（kg・h）（即15-30ml/h），皮肤弹性恢复正常，口唇湿润；术前及术后补液期间无脱水征（如眼窝凹陷、前囟凹陷），血电解质维持在正常范围。计划：根据烧伤补液公式制定补液方案，建立静脉通路并维持通畅；每小时记录尿量，每4小时评估皮肤弹性、口唇湿度；每日复查血生化1次（术后前3天），根据结果调整补液种类及速度；鼓励患儿少量多次饮水（术后6小时后），无法经口摄入时增加静脉补液量。（四）营养支持目标与计划目标：住院期间患儿每周体重增长50-100g，血清白蛋白术后10天内恢复至35g/L以上，总蛋白恢复至60g/L以上；每日进食量达到推荐量（能量120-130kcal/（kg・d），蛋白质2-3g/（kg・d）），无恶心、呕吐等进食不适。计划：联合营养科制定个性化饮食方案，术前给予高热量、高蛋白流质/半流质饮食，术后逐步过渡至软食；每日评估进食量，进食不足时遵医嘱补充肠内营养制剂；每周测量体重1次，每3天复查血清白蛋白、总蛋白1次，根据结果调整营养方案。（五）皮肤修复目标与计划目标：术前创面渗液量逐渐减少，无明显坏死组织；术后3天植皮区敷料无明显渗血、渗液，术后7天植皮片成活率≥95%，术后2周创面基本愈合，无明显瘢痕增生趋势。计划：术前每日更换创面敷料1次，观察创面愈合情况；术后严格固定植皮区肢体，避免皮片移位；术后3天首次换药，评估皮片成活情况；创面愈合后指导家长使用硅酮凝胶预防瘢痕，每日按摩创面周围皮肤2次。（六）家长焦虑缓解目标与计划目标：入院1周内家长焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗进展，情绪稳定；出院前家长能平静面对患儿病情，掌握应对突发情况（如创面轻微红肿）的方法。计划：每日与家长沟通病情1-2次，用通俗语言解释检查结果及治疗方案；介绍同病种康复患儿案例，邀请家长参与护理过程（如协助非药物镇痛）；提供烧伤康复科普手册，解答家长疑问，必要时联系心理医生进行干预。（七）家长知识普及目标与计划目标：出院前家长能准确说出创面护理步骤（换药、清洁）、康复训练方法（肢体活动频率、动作）及瘢痕预防措施（硅酮凝胶使用时间、按摩方法），掌握饮食禁忌（如辛辣、刺激性食物），能正确识别创面感染迹象。计划：采用“示范+回示教”方式进行健康宣教，术前讲解烧伤基础护理知识，术后重点指导植皮区护理及康复训练；出院前发放图文版护理手册，进行知识考核（如让家长演示换药步骤），确保掌握相关技能。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术日，共5天）疼痛护理：入院后立即遵医嘱给予布洛芬混悬液7.5ml（5mg/kg，15kg×5mg/kg=75mg，规格100mg/10ml）口服，每6小时1次；若患儿哭闹剧烈，临时给予对乙酰氨基酚滴剂1.5ml（10mg/kg）口服（两次用药间隔≥4小时）。同时采用非药物镇痛：保持病室安静，温度维持在24-26℃，光线柔和；播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》），提供毛绒玩具分散注意力；家长怀抱患儿进行轻柔安抚，避免触碰创面。入院24小时后患儿FLACC评分降至4分，48小时后降至2分，哭闹次数减少至每日2次，可配合创面检查。感染预防：严格执行无菌换药流程，换药前洗手、戴无菌手套、口罩，用生理盐水彻底清洁创面（去除渗液及坏死疱皮），再用0.5%碘伏消毒创面及周围5cm皮肤，最后涂抹磺胺嘧啶银软膏（厚度约1mm），覆盖无菌纱布并妥善固定（头面颈区采用弹性绷带轻度加压包扎，双上肢用夹板固定于功能位（屈肘90°，腕关节中立位））。每日更换敷料1次，观察创面颜色、渗液量及气味，入院第3天创面渗液量明显减少，无异味。病室每日通风2次，每次30分钟，地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，限制探视人员（每次≤1人），避免交叉感染。体液管理：入院后立即建立24G静脉留置针（选择右侧下肢大隐静脉），根据烧伤补液公式制定第一个24小时补液方案：总补液量=体重×烧伤面积×1.5ml+基础水分=15×15×1.5+15×100=337.5+1500=1837.5ml，其中晶体液（平衡盐液）与胶体液（20%白蛋白）比例为2:1，即晶体液1225ml、胶体液612.5ml，基础水分1500ml（分时段输入：前8小时输入总液量的1/2（918.75ml），速度约19.1ml/min；后16小时输入剩余1/2（918.75ml），速度约9.6ml/min）。每小时记录尿量，入院8小时后尿量达到18ml/h，皮肤弹性恢复，口唇湿润；入院24小时总尿量450ml，符合目标要求。每日复查血生化，入院第3天血糖降至5.2mmol/L，白蛋白升至33g/L，电解质正常。营养支持：入院后评估患儿进食意愿，给予温凉的牛奶（每次50ml，每日5次）、鸡蛋羹（每次30g，每日2次），避免过烫食物刺激创面。入院第2天患儿进食量增加，改为牛奶（每次80ml，每日5次）、鱼肉泥（每次20g，每日2次）、米糊（每次50g，每日2次），每日总能量约1800kcal（120kcal/kg），蛋白质约35g（2.3g/kg）。因患儿血清白蛋白仍偏低，遵医嘱每日静脉输注20%白蛋白5g（分2次，每次2.5g），入院第5天血清白蛋白升至34g/L，体重无下降（维持15kg）。术前准备：手术日（入院第5天）前1天进行皮肤准备，用肥皂水清洁创面周围正常皮肤（避免接触创面），修剪指甲（避免抓挠）。术前6小时禁食、2小时禁水，术前30分钟遵医嘱肌内注射阿托品0.3mg（0.02mg/kg），预防术中腺体分泌过多；静脉输注头孢唑林钠0.5g（30mg/kg）预防感染。同时安抚患儿情绪，由家长陪伴进入手术室前等候区，减少分离焦虑。家长护理：每日上午10点、下午4点与家长沟通病情，用图片展示创面愈合进展，解释手术方案（双上肢深Ⅱ°创面清创+自体刃厚皮片移植术，取皮区为左侧大腿内侧）及风险（如皮片成活不佳、感染），解答“手术时间多久”“取皮后会不会留疤”等疑问。发放《小儿烧伤护理手册》，重点讲解术前饮食、术后体位配合要点，邀请家长协助患儿进行非药物镇痛（如讲故事），缓解其焦虑情绪，入院第5天家长SAS评分从入院时的65分降至48分。（二）术中护理配合（手术日，共2.5小时）体温保护：术前将手术室温度调节至26-28℃，湿度50%-60%，患儿入室后用恒温毯（温度38℃）覆盖非手术区域（头面部、下肢），避免体温过低。术中持续监测肛温，维持肛温在36.5-37.5℃，手术过程中患儿肛温最低为36.8℃，无体温异常。生命体征监测：建立动脉通路（桡动脉穿刺）监测有创血压，持续监测心率、血氧饱和度、呼吸，记录出血量。手术开始后患儿心率维持在110-120次/分，血压85-95/55-65mmHg，血氧饱和度98%-100%，出血量约30ml（少于估算量50ml），遵医嘱输注平衡盐液200ml、浓缩红细胞50ml（因出血量略多，血红蛋白降至100g/L），维持循环稳定。无菌配合：严格执行无菌操作，手术器械灭菌合格，手术区域消毒范围覆盖双上肢、左侧大腿取皮区（直径≥20cm），铺无菌单时暴露手术区域，避免无菌区污染。术中传递器械时动作轻柔，避免触碰非无菌区，手术过程中无无菌操作违规事件。手术配合：协助医生进行创面清创（去除双上肢坏死组织，面积约10%TBSA），传递清创器械（如组织剪、刮匙）；取皮时协助固定左侧大腿，传递取皮刀（刃厚皮片，厚度0.2mm），取皮面积约12%TBSA（预留2%以防皮片拼接不足）；植皮时协助将皮片裁剪成与创面匹配的形状，用丝线固定皮片边缘，确保皮片平整无褶皱。手术结束前协助医生用无菌纱布覆盖植皮区，并用夹板固定双上肢于屈肘90°位，避免皮片移位。（三）术后护理干预（手术日至出院，共15天）生命体征监测：患儿返回病房后（术后1小时），每30分钟测量体温、心率、呼吸、血压1次，共2小时；平稳后改为每2小时测量1次，持续24小时；术后24小时后改为每日测量4次。术后6小时患儿体温升至37.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），1小时后体温降至37.2℃；术后24小时内心率维持在105-115次/分，血压85-95/55-65mmHg，血氧饱和度97%-100%，无生命体征异常。疼痛护理：术后立即连接芬太尼镇痛泵（剂量1μg/（kg・h），15kg患儿剂量15μg/h），持续静脉输注，每4小时评估FLACC疼痛评分1次。术后6小时患儿疼痛评分3分，哭闹1次，给予播放动画片后缓解；术后24小时疼痛评分降至2分，遵医嘱将镇痛泵剂量调整为0.8μg/（kg・h）；术后72小时停用镇痛泵，改为必要时口服布洛芬混悬液，患儿未再出现明显哭闹，可主动活动手指。创面护理：术后3天内保持植皮区敷料干燥，避免受压，双上肢持续用夹板固定于功能位，告知家长避免患儿抓挠或活动上肢。术后3天首次换药，揭开敷料后可见植皮区皮片红润，无发黑、坏死，仅边缘少量渗液（约5ml），用生理盐水清洁后涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布并轻度加压包扎；术后7天第二次换药，皮片成活良好（成活率98%），仅右侧前臂边缘1处（约0.5%TBSA）皮片轻度坏死，给予清创后涂抹磺胺嘧啶银软膏，继续包扎；术后10天换药时，坏死区域愈合，植皮区开始结痂；术后14天创面基本愈合，结痂开始脱落，指导家长用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭结痂处，促进痂皮脱落。体液与营养护理：术后6小时患儿可少量饮水（每次20ml，每2小时1次），无恶心、呕吐；术后12小时改为米汤（每次30ml，每2小时1次）；术后24小时过渡至牛奶、鸡蛋羹，进食量逐渐恢复至术前水平。术后每日补液量根据尿量调整（维持尿量15-30ml/h），术后3天复查血生化，白蛋白升至35g/L，停止静脉输注白蛋白；术后10天复查血清白蛋白36g/L，总蛋白62g/L，体重增长至15.1kg。术后1周开始增加高蛋白食物（如鸡肉泥、豆腐），每日总能量约1950kcal（130kcal/kg），蛋白质约45g（3g/kg），满足创面愈合需求。康复训练：术后1周（植皮片成活后）开始进行双上肢功能训练，每日3次，每次10-15分钟。训练内容：①手指活动：指导患儿主动屈伸手指（握拳-伸指），家长协助轻柔活动指间关节；②腕关节活动：家长握住患儿腕部，缓慢屈伸腕关节（范围0-90°）；③肘关节活动：在夹板固定解除后（术后10天），缓慢屈伸肘关节（从屈肘90°开始，逐渐增加至120°），避免过度活动导致皮片撕裂。训练时观察患儿反应，若出现疼痛（FLACC评分＞3分）立即停止，调整动作幅度。术后15天患儿双上肢可自主屈伸，肘关节活动范围达110°，腕关节活动正常。瘢痕预防：创面愈合后（术后14天）指导家长使用硅酮凝胶（每日2次，涂抹厚度0.1mm），涂抹后轻轻按摩创面周围皮肤（每次5分钟），促进凝胶吸收，预防瘢痕增生。告知家长避免患儿暴晒创面，穿宽松棉质衣物，减少创面摩擦。出院指导与家长培训：出院前（术后15天）对家长进行全面培训，包括：①创面护理：每日用温水清洁创面，涂抹硅酮凝胶，观察创面有无红肿、瘙痒（若瘙痒明显，可涂抹炉甘石洗剂，避免抓挠）；②康复训练：每日坚持双上肢功能训练，每次15分钟，逐渐增加活动范围，1个月后可进行简单游戏（如搭积木）锻炼肢体协调性；③饮食：继续给予高热量、高蛋白饮食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），多吃新鲜蔬菜水果（如苹果泥、菠菜泥）补充维生素；④复查：术后2周、1个月、3个月返院复查，评估创面愈合及瘢痕情况，必要时进行瘢痕干预（如压力治疗）。让家长演示创面清洁、硅酮凝胶涂抹及康复训练动作，确保掌握相关技能，家长知识考核合格率100%。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理过程中，通过“药物+非药物”联合镇痛、严格无菌操作、个性化补液与营养支持、规范创面护理及康复训练，患儿护理目标基本达成：住院期间无创面感染（体温正常，血常规指标恢复正常，创面分泌物培养阴性），植皮片成活率98%，术后15天创面基本愈合；患儿疼痛得到有效控制（FLACC评分降至2分以下），体液平衡维持良好（尿量正常，电解质稳定），营养状况改善（白蛋白恢复正常，体重增长）；家长焦虑情绪缓解（SAS评分降至48分），掌握了烧伤护理及康复知识，能独立完成创面护理与康复训练。（二）护理问题反思术前营养支持不足：入院初期因患儿疼痛、精神萎靡，进食量较少，虽给予静脉输注白蛋白，但口服营养补充不及时，导致入院前3天血清白蛋白仅从32g/L升至33g/L，恢复速度较慢，可能影响创面术前准备进度。家长康复训练指导不充分：术后初期（1-7天）仅通过口头讲解康复训练要点，未结合视频或实物演示，导致家长对“活动幅度如何控制”“训练频率”理解不清晰，术后7天开始训练时，家长操作不熟练，需护士反