小儿青少年心理咨询个案护理报告

小儿青少年心理咨询个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李某，性别：女，年龄：14岁，民族：汉族，在读初中二年级，籍贯：河南省郑州市，就诊时间：2024年3月10日，就诊科室：儿童青少年心理科门诊，联系方式：家长手机号138XXXX5678（已脱敏处理）。患者为独生子女，家庭经济状况中等，父母均为企业职员，父亲学历本科，母亲学历大专，家庭居住环境为两居室，无明显居住拥挤或环境嘈杂问题。（二）主诉与现病史患者主诉“情绪低落、兴趣减退2个月，失眠、厌学1个月”。家长代诉，患者2个月前无明显诱因出现情绪波动，表现为放学回家后独自关入房间，不愿与父母交流，对以往喜爱的绘画、舞蹈兴趣下降，原本每周主动参加的绘画班逐渐拒绝前往。1个月前上述症状加重，出现入睡困难，每晚卧床后需2-3小时才能入睡，凌晨4-5点易醒，醒后无法再次入睡，每日睡眠时间仅4-5小时；同时拒绝上学，晨起时以“头晕”“腹痛”为由不愿前往学校，家长带其至综合医院儿科检查，血常规、肝肾功能、腹部B超、头颅CT等检查结果均无异常，后经儿科医生建议转诊至心理科。现病史补充：患者近1个月食欲明显下降，每日进食量约为以往的1/2，主食摄入量从每餐1碗米饭降至半碗，回避肉类、蛋类等食物，仅少量进食蔬菜；体重较2个月前下降3.5kg（2个月前体重42kg，就诊时体重38.5kg）；学习成绩明显下滑，期中考试排名从班级前10名降至第35名（班级共45人）；偶有自我否定言语，如“我什么都做不好”“活着没意义”，无自伤、自杀行为及计划。（三）既往史与家族史既往史：患者既往体健，无重大躯体疾病史（如心脏病、糖尿病、甲状腺疾病等），无手术、外伤史，无药物过敏史；6岁时曾因“分离焦虑”出现短暂不愿上幼儿园情况，经家长陪伴与幼儿园老师配合后1个月内缓解，未行专业心理干预；无精神疾病史及心理治疗史。家族史：父亲曾于30岁时因“工作压力大”出现情绪低落，持续1个月后自行缓解，未就医；母亲无精神疾病或心理问题史；祖父、祖母、外祖父、外祖母均无精神疾病史，无精神疾病家族遗传史；家庭关系方面，父母近1年因工作忙碌沟通减少，偶有因教育理念分歧发生争吵，患者在场时未刻意回避。（四）评估内容与结果精神状态检查意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物识别准确）；注意力不集中，交谈过程中易走神，需反复提醒才能回应问题；言语表达流畅，但语速较慢，音量偏低；情绪低落，面部表情淡漠，无明显情绪波动，谈及学校、成绩时出现皱眉、低头等负面情绪反应；思维逻辑清晰，无思维混乱、妄想等症状；记忆力无明显下降，能准确回忆近1个月内的重要事件（如某次考试时间、与父母的争吵事件）；自知力完整，承认自身情绪存在问题，愿意配合治疗。心理评估量表结果（1）抑郁自评量表（SDS）：标准分65分，提示中度抑郁状态（SDS标准分≤53分为正常，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁）；（2）焦虑自评量表（SAS）：标准分60分，提示中度焦虑状态（SAS标准分≤50分为正常，51-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）；（3）儿童抑郁量表（CDI）：总分22分，提示中度抑郁（CDI总分0-9分为正常，10-14分为轻度抑郁，15-23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁）；（4）儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（SCARED）：总分38分，其中分离焦虑因子分8分、社交焦虑因子分10分、躯体化焦虑因子分9分、惊恐障碍因子分6分、广泛性焦虑因子分5分，提示存在中度社交焦虑与躯体化焦虑（SCARED总分≥23分提示存在明显焦虑，各因子分≥8分提示该维度焦虑明显）；（5）家庭环境量表（FES）：亲密度因子分5分、情感表达因子分4分、矛盾性因子分7分（FES各因子分1-9分，亲密度、情感表达≥7分为良好，≤4分为较差；矛盾性≥6分为矛盾较多，≤3分为矛盾较少），提示家庭亲密度、情感表达不足，矛盾性偏高。躯体检查与辅助检查（1）体格检查：身高158cm，体重38.5kg，体重指数（BMI）15.3kg/m²（14岁女性正常BMI范围16.5-23.9kg/m²，患者BMI低于正常下限，提示轻度营养不良）；体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，均在正常范围；甲状腺触诊无肿大，心肺听诊无异常，腹部平软无压痛，神经系统检查（肌力、肌张力、反射）正常；（2）实验室检查：血常规（白细胞计数5.8×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L）、空腹血糖（5.2mmol/L）、甲状腺功能（游离T34.1pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.3mIU/L）均正常，排除躯体疾病导致的情绪问题。社会支持系统评估患者社交圈较窄，仅与1名小学同学保持联系，初中阶段未结交新朋友；与班级同学交流少，避免参与集体活动（如班会、运动会）；班主任反映患者近1个月上课注意力不集中，作业完成质量差，课间多独自坐在座位上，无同学主动与其交流；家庭支持方面，父母虽意识到患者情绪问题，但缺乏正确沟通方式，常以“你要坚强”“别想太多”等话语劝说，未深入了解患者内心感受。二、护理问题与诊断（一）抑郁情绪：与心理压力（学习成绩下滑、社交困难）、家庭支持不足有关依据：患者SDS标准分65分（中度抑郁）、CDI总分22分（中度抑郁）；自述情绪低落，对绘画、舞蹈等既往兴趣爱好减退；出现自我否定言语（“我什么都做不好”）；食欲下降、体重减轻3.5kg，符合抑郁情绪相关表现。（二）焦虑情绪（社交焦虑、躯体化焦虑）：与社交能力不足、对学校环境恐惧有关依据：患者SAS标准分60分（中度焦虑）、SCARED社交焦虑因子分10分、躯体化焦虑因子分9分；表现为回避社交（拒绝参加集体活动、与同学交流少）；出现躯体化症状（晨起“头晕”“腹痛”，无躯体疾病证据）；入睡困难、早醒，符合焦虑情绪相关表现。（三）睡眠形态紊乱：与抑郁、焦虑情绪影响，睡眠节律紊乱有关依据：患者每日睡眠时间仅4-5小时，入睡潜伏期2-3小时，凌晨易醒；自述夜间反复思考“上学怎么办”“成绩跟不上怎么办”，难以平静入睡；无服用影响睡眠药物史，排除躯体疾病导致的睡眠问题。（四）营养失调（低于机体需要量）：与抑郁情绪导致食欲下降有关依据：患者近1个月食欲明显下降，每日进食量为以往的1/2；体重从42kg降至38.5kg，BMI15.3kg/m²（低于14岁女性正常BMI下限16.5kg/m²）；实验室检查无贫血、甲状腺功能异常等导致体重下降的躯体疾病因素。（五）社交孤立：与社交焦虑、缺乏社交技巧有关依据：患者初中阶段无新朋友，仅与1名小学同学联系；回避班级集体活动，课间独自久坐；班主任反映无同学主动与患者交流，患者也不主动参与社交互动。（六）应对无效：与缺乏有效的压力应对方式、家庭支持不足有关依据：患者面对学习成绩下滑、社交困难时，采取回避策略（拒绝上学、独自待在房间）；无主动寻求帮助的行为（如向父母、老师倾诉）；父母缺乏正确沟通方式，未能提供有效应对指导。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（1-2周）（1）患者能主动表达情绪，抑郁情绪有所缓解，SDS标准分降至60分以下，CDI总分降至18分以下；（2）焦虑情绪部分缓解，SAS标准分降至55分以下，躯体化症状（头晕、腹痛）发作频率减少至每周≤2次；（3）睡眠时长延长至每日6-7小时，入睡潜伏期缩短至1小时以内；（4）每日进食量增加至以往的3/4，体重无进一步下降；（5）患者愿意与护理人员、父母进行简单交流，不回避关于学校的话题。中期目标（3-4周）（1）抑郁情绪明显缓解，SDS标准分降至53分以下（正常范围），CDI总分降至14分以下（轻度抑郁）；（2）焦虑情绪显著改善，SAS标准分降至50分以下（正常范围），SCARED社交焦虑因子分降至8分以下，躯体化症状基本消失；（3）睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间7-8小时，入睡潜伏期≤30分钟，无早醒；（4）每日进食量恢复至以往水平，体重增加1-1.5kg，BMI升至16.0kg/m²以上；（5）患者愿意尝试与班级1-2名同学交流，每周参加1次班级集体活动（如课间操、小组讨论）；（6）掌握2-3种简单的压力应对方式（如深呼吸放松、情绪日记）。长期目标（1-2个月）（1）抑郁、焦虑情绪稳定，各项心理量表评分维持在正常范围；（2）睡眠、饮食形态持续正常，体重恢复至正常范围（BMI16.5-23.9kg/m²）；（3）社交能力提升，能主动与同学交流，定期参与集体活动，社交孤立状态改善；（4）掌握有效的压力应对策略，能独立处理学习、生活中的困难；（5）家庭支持系统完善，父母与患者建立良好沟通模式，家庭亲密度、情感表达提升。（二）护理计划心理干预计划（1）认知行为疗法（CBT）：每周2次，每次45分钟，共8周；第1-2周聚焦情绪识别与表达，第3-4周纠正负面认知（如“我什么都做不好”），第5-6周学习社交技巧，第7-8周巩固应对策略；（2）放松训练：每日1次，每次15-20分钟，包括深呼吸放松、渐进式肌肉放松，指导患者在焦虑、失眠时使用；（3）家庭治疗：每2周1次，每次60分钟，共4次，聚焦改善亲子沟通、提升家庭亲密度，指导父母学习积极倾听、情感支持技巧。生理护理计划（1）睡眠干预：制定规律作息表（固定起床时间7:00，入睡时间22:00）；睡前1小时避免使用电子产品，指导患者进行放松训练；记录睡眠日志（包括入睡时间、醒来时间、睡眠质量），每周评估睡眠改善情况；（2）饮食干预：与患者、家长共同制定饮食计划，每日3餐定时定量，增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、维生素摄入；每餐陪伴患者进食，避免催促、指责，鼓励患者表达饮食偏好；每周监测体重1次，记录饮食摄入量。社会支持干预计划（1）学校沟通：与班主任、任课老师建立联系，反馈患者情况，建议调整学习要求（如暂时减少作业量、避免公开批评）；鼓励老师安排1-2名性格温和的同学与患者结对，帮助患者融入班级；（2）社交训练：通过角色扮演、情景模拟（如“如何主动与同学打招呼”“如何参与小组讨论”）提升患者社交技巧；鼓励患者每周与小学同学视频交流1次，逐步过渡到与初中同学互动。评估计划（1）心理评估：每周复查SDS、SAS量表，每2周复查CDI、SCARED量表，记录情绪变化；（2）生理评估：每日记录睡眠时长、入睡潜伏期，每周监测体重、BMI，每2周复查血常规（排除贫血）；（3）社会功能评估：每周与患者、家长、班主任沟通，了解患者社交情况、上学意愿及学习状态；（4）家庭评估：每2周通过FES量表简化版评估家庭环境变化，观察亲子沟通频率、质量。四、护理过程与干预措施（一）心理干预实施过程认知行为疗法（CBT）第1次（3月11日）：以建立信任关系为核心，通过“情绪温度计”（1-10分评分）引导患者表达情绪，患者自评当前抑郁情绪8分、焦虑情绪7分；鼓励患者描述“最让自己困扰的事情”，患者提及“考试成绩下滑，怕父母失望”“想和同学说话但不知道说什么”，护理人员给予共情回应，初步制定干预目标。第3次（3月25日）：聚焦负面认知纠正，患者提出“这次数学考了60分，我肯定永远都学不好数学了”，护理人员通过“证据分析”引导患者寻找反驳证据（如“以前数学成绩很好”“这次考试难度较大，班级平均分仅55分”），帮助患者建立“一次考试失败不代表永远失败”的合理认知；本次干预后，患者自评抑郁情绪降至6分。第6次（4月15日）：开展社交技巧训练，通过角色扮演模拟“课间与同学交流”场景，患者初始表现紧张、语无伦次，护理人员示范“主动问候（‘你今天作业难吗？’）”“倾听回应（‘我也是这么想的’）”等技巧，患者反复练习后逐渐熟练；干预后患者表示“下次课间想试试和同桌说话”。第8次（5月6日）：巩固应对策略，患者分享“上周数学小测考了75分，虽然没到以前的水平，但我没像以前那样难过，还和妈妈说了这件事”，护理人员肯定患者进步，指导患者制定“遇到考试焦虑时的应对步骤”（深呼吸放松→回忆以往成功经验→制定复习计划）。放松训练3月12日起，每日指导患者进行15分钟深呼吸放松训练（坐姿，吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），配合渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次紧绷、放松各肌肉群）；初始患者难以集中注意力，多次出现中途放弃，护理人员通过录制放松音频、家长陪伴练习的方式帮助患者坚持；1周后患者反馈“晚上做放松训练后，感觉身体没那么紧张了”，入睡潜伏期从2-3小时缩短至1-1.5小时。家庭治疗第1次（3月18日）：邀请父母参与，通过家庭访谈了解亲子沟通模式，发现父母常以“你应该怎样”“别总想着不开心的事”等说教式语言与患者沟通，患者多沉默回应；护理人员示范“积极倾听”技巧（如“你是说成绩下滑让你很担心，对吗？”），指导父母避免否定患者情绪；课后布置家庭作业“每日与患者进行10分钟‘无评判’交流，只倾听不建议”。第3次（4月8日）：评估家庭沟通改善情况，父母反馈“现在患者愿意和我们说学校的事了，比如同桌今天穿了什么衣服”，但仍存在“患者提及困难时，忍不住想给建议”的问题；护理人员通过情景模拟，帮助父母区分“倾听”与“建议”的时机，强调先共情再提供帮助；本次治疗后，患者家庭FES亲密度因子分从5分升至6分，矛盾性因子分从7分降至6分。（二）生理护理实施过程睡眠干预3月11日制定作息表：固定7:00起床（含周末），22:00准备入睡；睡前1小时关闭手机、电脑，改为阅读绘本、听轻音乐；护理人员指导家长记录睡眠日志，包括入睡时间、醒来时间、夜间醒来次数、睡眠质量评分（1-5分）。3月18日评估睡眠日志：患者平均入睡时间23:30，醒来时间5:00，睡眠时长5.5小时，睡眠质量评分3分；针对早醒问题，调整干预措施（如睡前避免饮用温水外的饮品，夜间早醒后不看时间，进行深呼吸放松）；2周后（3月25日）睡眠日志显示，患者平均入睡时间22:30，醒来时间6:30，睡眠时长8小时，睡眠质量评分4分，睡眠形态明显改善。饮食干预3月11日与患者、家长共同制定饮食计划：早餐（鸡蛋1个+牛奶200ml+全麦面包1片），午餐（米饭1碗+瘦肉50g+蔬菜100g），晚餐（米饭半碗+豆腐50g+蔬菜100g），加餐（下午3点：苹果1个；晚上8点：酸奶100ml）。初始患者对肉类、鸡蛋抗拒，护理人员建议家长将肉类做成肉丸、肉末，鸡蛋做成蒸蛋羹，符合患者饮食偏好；每餐由母亲陪伴进食，避免提及“你要多吃点”“不吃会营养不良”等压力性语言，改为“今天的蒸蛋羹味道怎么样？”“你想先吃蔬菜还是肉？”；3月18日（1周后）监测体重38.7kg，较就诊时增加0.2kg，患者反馈“蒸蛋羹还挺好吃的，今天吃了小半碗”；4月1日（3周后）体重升至39.8kg，BMI15.8kg/m²，接近正常下限；4月22日（6周后）体重41.2kg，BMI16.6kg/m²，恢复至正常范围。（三）社会支持干预实施过程学校沟通3月13日与班主任、数学老师沟通，反馈患者抑郁、焦虑情况，建议：暂时减少患者作业量（如数学作业完成基础题即可）；避免在班级公开批评患者；安排性格温和的班长（张某）与患者同桌，帮助患者适应班级环境。3月20日班主任反馈：患者已同意3月25日返校（仅上午上课），班长主动与患者分享课堂笔记，患者虽回应简短，但未拒绝；4月8日（返校2周后）班主任反映：患者能坚持全天上课，课间与班长偶尔交流（如借文具、讨论作业），未再出现“头晕”“腹痛”等回避上学的躯体症状。社交训练3月25日开展首次社交角色扮演，模拟“向同学借笔记”场景，患者初始声音细小，经多次练习后能清晰表达“你能借我昨天的数学笔记吗？我有些地方没听懂”；护理人员鼓励患者返校后尝试该场景，患者表示“会试试，但如果她拒绝我就再也不说了”，护理人员给予鼓励“即使被拒绝，也说明你勇敢尝试了，这已经很棒了”。4月1日患者反馈“昨天向班长借笔记，她很爽快地答应了，还帮我讲解了一道题”，护理人员肯定患者进步，进一步训练“参与小组讨论”技巧；4月22日（4周后）班主任反馈：患者能参与小组讨论，偶尔主动发言，班级有2-3名同学会主动与患者一起课间活动。（四）护理过程中的评估与调整3月18日（1周后）复查量表：SDS标准分62分（轻度抑郁），SAS标准分56分（轻度焦虑），CDI总分20分（中度抑郁），SCARED社交焦虑因子分9分；躯体评估显示睡眠时长5.5小时，体重38.7kg；针对抑郁情绪仍较明显、社交焦虑改善缓慢的问题，调整干预方案：增加1次/周的个体心理治疗，聚焦社交自信提升；在家庭治疗中加入“家庭社交活动”（如周末一起去公园、邀请亲戚家孩子来家里），帮助患者在熟悉环境中练习社交。4月1日（2周后）复查量表：SDS标准分58分（轻度抑郁），SAS标准分52分（轻度焦虑），CDI总分17分（轻度抑郁），SCARED社交焦虑因子分8分；睡眠时长7小时，体重39.8kg；患者反馈“现在不怕上学了，但还是有点怕和不熟悉的同学说话”，继续维持现有干预方案，增加“社交成功日记”（记录每日社交中的积极事件）。4月22日（6周后）复查量表：SDS标准分50分（正常），SAS标准分48分（正常），CDI总分12分（正常），SCARED各因子分均≤7分；睡眠时长7.5小时，体重41.2kg；家庭FES亲密度因子分7分（良好），情感表达因子分6分，矛盾性因子分5分；社会功能评估显示患者能正常上学，参与集体活动，社交孤立状态改善；此时患者已达到中期目标，调整干预频率：CBT改为1次/周，家庭治疗改为1次/3周，继续监测情绪、睡眠、社交情况。五、护理反思与改进（一）护理过程中的有效经验个性化干预方案的重要性本案例中，针对患者社交焦虑明显、饮食抗拒的特点，采用“角色扮演+家庭支持”的社交训练方式，将饮食调整为患者偏好的烹饪方式，有效提升了干预依从性。例如，患者对肉类抗拒，通过将肉类做成肉丸、肉末，使其逐渐接受，避免了因强迫进食导致的情绪抵触；社交训练从“借笔记”等简单场景开始，逐步过渡到“小组讨论”，帮助患者建立社交自信，符合青少年心理发展特点。多维度协同干预的效果心理干预（CBT、放松训练）、生理护理（睡眠、饮食干预）、社会支持（学校、家庭配合）的协同实施，实现了“情绪-生理-社会功能”的全面改善。例如，睡眠干预通过规律作息与放松训练结合，不仅改善了睡眠质量，还缓解了焦虑情绪；家庭治疗与学校沟通的配合，使患者在家庭和学校两个关键环境中获得支持，加速了社交功能的恢复。持续评估与动态调整的必要性护理过程中每周进行量表评估、生理指标监测，每2周了解社会功能变化，根据评估结果及时调整干预方案（如增加心理治疗频率、调整家庭活动内容），避免了“一刀切”的干预模式。例如，1周后发现患者社交焦虑改善缓慢，通过增加家庭社交活动，为患者创造了低压力的社交环境，有效提升了社交自信。（二）护理过程中的不足与原因分析初期对患者隐藏情绪的识别不足护理初期（前2次干预），患者虽表达了“成绩下滑”“社交困难”的困扰，但未提及“担心被同学嘲笑胖”的隐藏情绪；直至3月25日患者偶然提及“以前同学说我腿粗，我就不敢穿短裤，也不敢和她们一起运动”，才发现该隐藏情绪对社交焦虑的影响。原因分析：护理人员初期过于关注量表结果与明显症状，对患者言语中的细节（如“不想参加运动会”“总穿长袖衣服”）未深入追问；缺乏对青少年外貌焦虑的关注，未意识到该年龄段患者可能因外貌评价产生心理压力。学校干预的深度不足虽然与班主任、任课老师建立了沟通，但未与学校心理老师建立协作；干预后期发现，患者在学校遇到社交困难时（如被同学无意忽视），未主动寻求学校心理老师的帮助，导致短暂出现情绪反复（4月10日患者因“小组讨论时没人听她发言”出现情绪低落，次日不愿上学）。原因分析：护理人员对学校心理支持系统的重视不足，仅关注班主任的配合，未充分利用学校心理老师的专业资源；未指导患者在学校遇到困难时的求助途径，导致患者在家庭之外缺乏即时支持。出院后随访计划的制定滞后患者在5月6日（8周干预后）达到长期目标，准备结束门诊护理，但此时才开始制定出院后随访计划，导致随访内容不够细致，缺乏明确的危机干预预案（如患者再次出现情绪低落时的应对流程）。原因分析：护理人员过于关注急性期干预效果，对延续性护理的重视不足；未提前规划随访时间、方式及内容，导致出院前随访计划制定仓促。（三）护理改进措施提升情绪识别的细致性（1）在初期评估中加入“青少年常见压力源问卷”，涵盖外貌评价、同伴关系、学业压力等维度，全面了解患者潜在压力；（2）加强对非语言信息的观察（