小儿脑炎合并头痛个案护理

小儿脑炎合并头痛个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：王某，性别：女，年龄：3岁6个月，体重：15kg，入院时间：202X年X月X日10:00，入院科室：儿科神经内科，住院号：XXXXXXX。患儿平素体健，无传染病史、手术外伤史及药物过敏史；足月顺产，出生体重3.2kg，按时预防接种，发育与同龄儿相符；父母均体健，无遗传性疾病及传染病史。（二）主诉与现病史主诉：发热3天，伴头痛、呕吐2天。现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，呈不规则热，无寒战，家长自行给予“对乙酰氨基酚混悬液”口服后体温暂降至37.8-38.2℃，但易反复。2天前患儿出现阵发性前额部胀痛，哭闹时加重、安静时稍缓解，无放射性疼痛，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，量约50-100ml/次，无咖啡样物及胆汁样物。患儿精神渐差、烦躁不安，食欲下降（进食量较平时减少1/2），睡眠差、易醒，偶有烦躁哭闹，为进一步诊治入院。（三）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：意识清楚，烦躁不安、哭闹不止，查体欠合作；皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，前囟已闭，眼结膜无充血，口唇红润，口腔黏膜光滑；全身浅表淋巴结未触及肿大；咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。专科评估：头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，额部无压痛，双侧颞部无隆起；瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无分泌物。颈部：颈抵抗可疑阳性，无颈静脉怒张及异常包块。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如、无畸形，关节无红肿，肌张力及肌力正常（肌力V级）。神经系统：克尼格征（Kernig征）弱阳性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阴性，巴氏征（Babinski征）阴性，腹壁反射、膝反射正常引出。头痛专项评估：采用FLACC疼痛评估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），患儿面部痛苦（皱眉、咧嘴）、腿部紧张（蹬腿、僵硬）、活动减少（不愿玩耍、喜静卧）、哭闹频繁且难以安抚，评分为6分（总分0-10分，10分为最剧烈疼痛）。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.1ng/ml（正常0-0.5ng/ml）。脑脊液检查（入院当日14:00，腰椎穿刺）：压力180mmH₂O（儿童正常70-180mmH₂O），外观清亮透明；白细胞计数15×10⁶/L（儿童正常0-10×10⁶/L），单核细胞比例80%，多核细胞比例20%；蛋白定量0.45g/L（儿童正常0.2-0.4g/L），糖定量3.2mmol/L（儿童正常2.8-4.5mmol/L），氯化物定量120mmol/L（儿童正常117-127mmol/L）；涂片未找到细菌、真菌，病毒核酸检测（PCR）提示肠道病毒阳性。脑电图（入院次日）：清醒期可见弥漫性慢波活动，以额、颞叶为主，未见棘波、尖波等痫样放电。头颅MRI（入院次日）：脑实质内散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，以双侧额叶、颞叶为主，无明显脑水肿及占位性病变，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰。其他：肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常，血培养阴性，粪便常规、尿常规正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与肠道病毒感染致脑实质炎症、脑脊液压力轻度升高（180mmH₂O）有关；证据为患儿FLACC疼痛评分6分，表现为阵发性前额部胀痛、哭闹不安、难以安抚。（二）体温过高与病毒感染引发的炎症反应有关；证据为患儿入院时体温38.9℃，呈不规则热，既往3天最高体温39.2℃。（三）有受伤的风险与头痛致患儿烦躁不安、活动协调性下降有关；证据为患儿哭闹时易蹬腿、扭动身体，存在坠床或碰撞风险。（四）焦虑（家长）与患儿病情反复、对脑炎预后不了解有关；证据为家长频繁询问病情，表现紧张、担忧，夜间陪护时难以入睡，焦虑自评量表（SAS）评分65分（50分以下为正常）。（五）知识缺乏（家长）与家长对小儿病毒性脑炎的病因、治疗过程、护理要点及出院后注意事项不了解有关；证据为家长反复询问“脑炎会不会留后遗症”“回家后怎么照顾孩子”“出现哪些情况要就医”等问题。（六）潜在并发症：颅内压增高、惊厥发作与脑实质炎症加重致脑组织水肿、神经元异常放电有关；风险因素包括患儿脑脊液压力处于正常上限（180mmH₂O），脑电图提示弥漫性慢波活动。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1周内）头痛缓解：入院48小时内FLACC疼痛评分降至3分以下，72小时内无明显头痛发作，患儿能安静玩耍、睡眠平稳。体温正常：入院24小时内体温控制在38.5℃以下，48小时内恢复至36.5-37.5℃，无反复发热。安全防护：住院期间无坠床、碰撞、擦伤等受伤事件，床栏始终拉起且专人陪护。家长焦虑缓解：入院3天内家长SAS评分降至50分以下，能主动沟通病情、配合治疗护理。知识掌握：入院5天内家长能正确复述病毒性脑炎的病因、主要症状及护理要点，知晓异常情况（呕吐、惊厥）的处理方法。无并发症：住院期间患儿意识清晰，无喷射性呕吐、惊厥发作，复查脑脊液压力正常（120-160mmH₂O），脑电图弥漫性慢波活动减轻。（二）远期目标（出院时）症状消失：无头痛、发热、呕吐等症状，精神状态、食欲、睡眠恢复至发病前水平，活动正常。家长能力提升：能详细说出出院后饮食、休息、用药（出院带药用法用量）、复查时间及注意事项，能识别病情复发早期信号（再次发热、头痛、精神差）。无并发症及后遗症：复查头颅MRI提示脑实质异常信号消失，脑电图恢复正常，无智力、运动发育异常。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛（头痛）的护理干预疼痛动态评估：入院当日每2小时用FLACC量表评估1次，记录评分、疼痛部位（前额部）、性质（胀痛）、持续时间（每次5-10分钟）及诱发因素（哭闹、活动）；48小时后改为每4小时评估1次，头痛发作时随时评估，根据评分调整措施。环境优化：保持病室安静（噪音≤40分贝），避免人员频繁走动、大声交谈；光线调至柔和（暖黄色灯光），避免强光直射；温度22-24℃、湿度50-60%，减少环境对头痛的刺激。体位护理：协助患儿取侧卧位或半坐卧位（床头抬高30°），避免平卧位或头颈部过伸/过屈，减轻颅内静脉回流阻力；体位变换后观察患儿反应，不适时及时调整。非药物镇痛：注意力转移：提供色彩鲜艳的积木、布娃娃，播放《小猪佩奇》等动画片，每次15-20分钟，每日3-4次，在头痛缓解期或轻度头痛时进行。安抚护理：护士或家长轻拍患儿背部、轻声讲故事，用“宝宝不怕，妈妈在这里”等语言安慰，每次10-15分钟，哭闹时及时进行。冷疗：前额部放置15-20℃冷毛巾，每次10分钟，间隔30分钟可重复，观察皮肤避免冻伤；入院当日13:00应用后，患儿哭闹频次减少。药物镇痛：FLACC评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（1g/100ml）口服，剂量10mg/kg（15kg患儿每次1.5ml，含布洛芬150mg）。用药后30分钟、1小时评估评分，记录效果及不良反应。入院当日12:00患儿评分7分，用药后30分钟降至4分，1小时降至2分，无恶心、呕吐等不适。（二）体温过高的护理干预体温监测：入院当日每4小时测腋温1次，记录变化趋势；体温≥38.5℃时每1小时测量1次，直至降至38℃以下。测量前确保腋窝干燥，避免进食、哭闹、活动后30分钟内测量，保证数据准确。物理降温：体温38.5-39℃时，用32-34℃温水擦浴颈侧、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次10-15分钟，避免擦胸前、腹部、足底；擦浴中观察面色、寒战，出现苍白、寒战立即停止。入院当日14:00体温39.1℃，擦浴后30分钟降至38.3℃。药物降温：物理降温30分钟后体温仍≥38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（15ml:1.5g）口服，剂量10-15mg/kg（15kg患儿每次1.5ml，含对乙酰氨基酚150mg），用药后1小时评估效果。入院当日16:00体温38.7℃，用药后1小时降至37.8℃，2小时降至37.2℃。液体补充：鼓励患儿少量多次饮温开水，每次50-100ml，每日饮水量1000-1200ml（80-100ml/kg）；不愿饮水时给予口服补液盐或稀释果汁，防止脱水加重头痛，记录每日出入量确保平衡。（三）有受伤风险的护理干预环境安全：病床两侧床栏始终拉起（高度≥50cm），床旁无剪刀、玻璃杯等尖锐物品，地面保持干燥防滑倒；患儿活动范围放置柔软垫子，避免碰撞。专人陪护：告知家长24小时陪护，避免患儿单独留床；哭闹、烦躁时及时安抚，防止自行翻身、蹬腿坠床。活动指导：头痛缓解期协助患儿进行床上玩玩具、坐起等轻柔活动，避免跑跳、攀爬等剧烈活动，防止诱发头痛或受伤。（四）家长焦虑与知识缺乏的护理干预心理支持：每日10:00、16:00与家长沟通15-20分钟，用通俗语言讲解病情（“肠道病毒引起的轻度脑炎，抗病毒治疗后预后好，少留后遗症”）、治疗方案（利巴韦林抗病毒、布洛芬止痛退热）及进展（“今天体温下降、头痛减轻，恢复良好”）；解答疑问，鼓励家长表达感受，给予“我理解你担心，我们一起照顾宝宝”等情感支持。健康宣教：疾病知识：结合图文宣传手册，介绍病因（肠道病毒感染）、传播途径（粪-口、呼吸道）、症状（发热、头痛、呕吐）及治疗周期（2-3周），展示脑脊液、MRI结果说明病情轻度，减轻恐惧。护理要点：指导家长正确测体温、判断头痛（观察表情、哭闹），讲解物理降温、药物服用方法（布洛芬间隔4-6小时1次，24小时≤4次）；指导清淡易消化饮食（鸡蛋羹、牛奶、瘦肉粥），少量多次进食。出院准备：入院第5天讲解出院后护理，包括休息（每日10-12小时睡眠）、用药（出院带药用法）、复查（1周复查血常规/脑电图，1个月复查MRI）及复发信号（再次发热、头痛、呕吐），告知异常及时就医。（五）潜在并发症的护理干预病情观察：每2小时观察意识（清醒/嗜睡/烦躁）、瞳孔大小及对光反射（正常3-4mm，灵敏），记录生命体征；观察颅内压增高征象（喷射性呕吐、血压升高、呼吸减慢、心率减慢）及惊厥前兆（烦躁、肢体抽动、眼球上翻），发现意识模糊、瞳孔不等大、喷射性呕吐立即报告医生。颅内压护理：遵医嘱控制输液速度，每日输液量750-900ml（50-60ml/kg），速度10-15滴/分钟，避免过快升高颅内压；保持大便通畅，3天未排便时遵医嘱用开塞露5ml肛注，避免用力排便增压。惊厥急救：床旁备开口器、压舌板、吸痰器、氧气装置及地西泮；发生惊厥时让患儿平卧、头偏向一侧，解衣领、清口腔分泌物，压舌板垫上下磨牙防舌咬伤，吸氧（2-3L/min），遵医嘱静推地西泮（0.3-0.5mg/kg），记录发作时间、表现及处理效果。（六）基础护理皮肤护理：每日温水擦浴1次，更换清洁衣物；每2小时翻身1次，避免局部受压防压疮；修剪指甲防抓伤。口腔护理：每日晨起、睡前用生理盐水清洁口腔2次，黏膜干燥时涂甘油保持湿润，预防感染。饮食护理：初期给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡至鸡蛋羹、烂面条等半流质及软食；少量多次喂养（每次50-100ml），避免过量呕吐；保证蛋白质、维生素摄入（水果泥、蔬菜泥），促进恢复。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状改善：患儿入院48小时内体温稳定在37.2℃，无反复；72小时内FLACC评分0-2分，无头痛发作，精神好转、主动玩耍，进食量（每日500-600ml奶+200g辅食）及睡眠（每日11-12小时）恢复至发病前水平。安全与并发症：住院10天无受伤及颅内压增高、惊厥等并发症；入院第7天复查脑脊液：压力150mmH₂O，白细胞8×10⁶/L，蛋白0.35g/L，均正常；第8天脑电图弥漫性慢波消失；第9天头颅MRI脑实质异常信号消失。家长效果：出院时家长SAS评分42分，能正确复述疾病知识、护理要点及出院注意事项，对护理满意度98%。（二）护理优点疼痛管理有效：动态评估结合非药物（环境、注意力转移）与药物干预，快速缓解头痛，提高患儿舒适度。病情观察细致：密切监测意识、瞳孔、生命体征及并发症征象，及时发现变化，保障患儿