小儿脑瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，5岁，于2024年3月10日因“反复头痛伴呕吐1月余，加重3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）发病情况患儿1月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性，以额部为主，每次持续约10-15分钟，可自行缓解，伴有非喷射性呕吐，每日1-2次，为胃内容物，无咖啡样物。家长未予重视，自行给予“益生菌”口服后症状无明显改善。3天前患儿头痛加重，发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至20-30分钟，呕吐变为喷射性，每日3-5次，伴精神萎靡、步态不稳，遂来我院就诊。（三）检查结果体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部略有抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。双侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，闭目难立征阳性，指鼻试验欠稳准。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐45μmol/L，电解质未见明显异常。影像学检查：头颅CT示：小脑蚓部可见一大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm的稍高密度影，边界尚清，周围可见水肿带，第四脑室受压变形，幕上脑室系统扩张。头颅MRI示：小脑蚓部占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，考虑髓母细胞瘤可能性大，伴梗阻性脑积水。腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH₂O，外观清亮，白细胞数5×10⁶/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞。（四）诊断结果入院后结合患儿临床表现、影像学检查及实验室检查，初步诊断为：1.小脑蚓部髓母细胞瘤；2.梗阻性脑积水。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关患儿主诉额部及枕部阵发性剧烈疼痛，VAS评分4-6分，疼痛发作时患儿哭闹不安、辗转反侧，影响睡眠及进食。（二）营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲下降有关患儿近1月来进食量明显减少，每日进食量约为正常同龄儿童的1/2，体重较1月前下降1.5kg，皮肤弹性稍差，血清白蛋白32g/L，略低于正常范围（35-50g/L）。（三）有受伤的风险：与步态不稳、平衡功能障碍有关患儿出现步态不稳，行走时易摔倒，闭目难立征阳性，指鼻试验欠稳准，日常生活中存在跌倒、碰撞等受伤风险。（四）焦虑（家属）：与疾病预后不佳、治疗过程复杂有关患儿父母对疾病认知不足，担心手术风险及预后，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员询问病情及治疗方案。（五）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、术后感染、出血患儿目前存在梗阻性脑积水，颅内压增高，若病情进展或处理不当可能发生脑疝；手术治疗后可能出现切口感染、颅内感染及出血等并发症。（六）知识缺乏：与家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关患儿家属对小儿脑瘤的病因、治疗方法、术后护理要点、康复训练及复诊要求等知识缺乏，在护理患儿过程中存在诸多困惑。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：密切观察患儿疼痛的部位、性质、程度及发作时间，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物方法缓解疼痛。目标：患儿疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，发作频率减少，不影响睡眠及进食，1周内实现。（二）营养支持计划与目标计划：评估患儿营养状况，制定个性化饮食方案，遵医嘱给予止吐药物，促进食欲，必要时给予静脉营养支持。目标：患儿呕吐症状减轻，每日进食量逐渐增加至正常同龄儿童的2/3以上，体重在2周内不再下降，血清白蛋白恢复至正常范围。（三）安全防护计划与目标计划：加强安全防护措施，提供安全的住院环境，协助患儿日常生活活动，指导家属正确照顾患儿，预防受伤。目标：住院期间患儿不发生跌倒、碰撞等意外伤害。（四）心理护理计划与目标计划：与患儿家属建立良好的护患关系，主动沟通，给予心理支持，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻其焦虑情绪。目标：患儿家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，3天内情绪趋于稳定。（五）并发症预防计划与目标计划：密切监测患儿生命体征、意识状态及瞳孔变化，观察有无颅内压增高及脑疝先兆症状；术后严格执行无菌操作，观察切口及引流情况，遵医嘱使用抗生素预防感染，观察有无出血迹象。目标：住院期间不发生脑疝；术后不发生严重感染及出血等并发症。（六）健康教育计划与目标计划：采用通俗易懂的语言向家属讲解疾病相关知识、治疗过程、护理要点、康复训练方法及复诊要求，发放健康教育手册，定期进行提问与反馈。目标：患儿家属能掌握疾病相关知识及护理技能，能正确进行家庭护理及康复训练，知晓复诊时间及重要性，出院前达到。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：每日定时评估患儿疼痛情况，采用面部表情疼痛评分法（FPS-R）结合VAS评分，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状。药物止痛：遵医嘱给予甘露醇降低颅内压，减轻疼痛，每次0.5g/kg，每6小时一次静脉滴注；疼痛剧烈时遵医嘱给予布洛芬混悬液，每次5ml（含布洛芬100mg），每6-8小时一次口服，密切观察药物疗效及不良反应。非药物止痛：保持病室安静、光线柔和，减少刺激；采用音乐疗法，播放患儿喜欢的儿歌，每次15-20分钟，每日2-3次；指导患儿进行深呼吸放松训练，协助患儿取舒适体位，轻轻按摩患儿头部及背部，缓解疼痛。（二）营养支持干预饮食护理：与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。止吐护理：遵医嘱给予昂丹司琼注射液，每次2mg，每8小时一次静脉滴注，预防和减轻呕吐症状。呕吐后及时清理口腔，协助患儿漱口，更换污染衣物，保持舒适。营养监测：每日记录患儿进食量、呕吐量，每周测量体重一次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。静脉营养支持：患儿入院第3天因进食量仍较少，遵医嘱给予静脉营养支持，输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，补充能量及营养物质，密切观察输液部位有无渗漏、红肿等情况。（三）安全防护干预环境安全：病室地面保持干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起并固定，床旁放置软枕，防止患儿碰撞。呼叫器放在患儿及家属易触及的位置，以便及时求助。活动指导：协助患儿在床上或床边进行适当活动，行走时由家属或护理人员搀扶，避免独自活动。指导患儿穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走。日常生活协助：协助患儿进食、洗漱、如厕等日常生活活动，避免患儿自行攀爬、上下床等危险动作。家属指导：向家属讲解安全防护的重要性，指导家属正确照顾患儿，告知可能存在的危险及预防措施，加强家属的安全意识。（四）心理护理干预沟通交流：主动与患儿家属沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因及程度，给予理解和安慰。用通俗易懂的语言解答家属的疑问，介绍疾病的治疗方案、预后及护理要点，减轻其对未知的恐惧。信息支持：向家属介绍小儿脑瘤的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及成功案例，提供相关的健康教育资料，让家属对疾病有更全面的认识。情感支持：鼓励家属表达内心的情感，给予情感上的支持和鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。邀请康复较好的患儿家属进行经验交流，分享护理心得及治疗体会。家庭支持：指导家属合理安排时间，保证充足的休息，避免过度劳累。鼓励家属之间相互支持、相互安慰，共同面对疾病。（五）并发症预防干预颅内压增高及脑疝的预防：密切观察患儿生命体征、意识状态、瞳孔变化及头痛、呕吐等症状，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔大小、对光反射。保持患儿安静，避免剧烈哭闹、咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。遵医嘱按时使用甘露醇等降颅压药物，观察药物疗效及不良反应。若患儿出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、意识模糊、瞳孔不等大等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。术后感染的预防：患儿于3月15日在全麻下行小脑蚓部髓母细胞瘤切除术+脑室-腹腔分流术，术后返回病房，严密观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液，每次0.5g，每12小时一次静脉滴注，预防感染。观察患儿体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时采取物理降温或遵医嘱给予退热药物，并查找原因。保持脑室引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质、量，记录引流情况。术后出血的预防：术后密切观察患儿意识状态、瞳孔变化及生命体征，观察切口敷料渗血情况，若渗血较多，及时报告医生并更换敷料。观察引流液的颜色，若引流液为鲜红色且量较多，提示可能有出血，立即报告医生处理。遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液，每次0.2g，每日一次静脉滴注。（六）健康教育干预疾病知识教育：向家属讲解小儿脑瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让家属了解疾病的发生、发展及转归过程。治疗护理知识教育：介绍手术治疗的目的、方法、术后注意事项，讲解化疗、放疗的作用、副作用及护理要点。指导家属正确观察患儿病情变化，如头痛、呕吐、意识状态等，告知出现异常情况时的处理方法。康复训练指导：指导家属在术后协助患儿进行康复训练，包括肢体功能训练、平衡功能训练、语言训练等。如指导患儿进行坐起、站立、行走训练，逐渐增加活动量；进行指鼻、指指等平衡功能训练，提高平衡能力。饮食与营养指导：告知家属合理饮食的重要性，指导其为患儿制定科学的饮食计划，保证营养均衡。讲解饮食禁忌，避免进食不利于病情恢复的食物。复诊指导：告知家属复诊的时间、地点及重要性，指导家属做好复诊准备，携带相关检查资料。告知复诊时需要检查的项目，如头颅MRI、血常规、血生化等。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过1周的护理干预，患儿疼痛症状得到明显改善。VAS评分由入院时的4-6分降至1-2分，疼痛发作频率由每日3-4次减少至每日1次以下，且疼痛持续时间缩短至5分钟以内。患儿睡眠质量明显提高，夜间睡眠时间由入院时的5-6小时延长至8-9小时，进食量也有所增加，达到了疼痛护理的目标。（二）营养支持效果评价干预2周后，患儿呕吐症状基本缓解，每日呕吐次数减少至0-1次。进食量逐渐增加，每日进食量达到正常同龄儿童的4/5以上，体重较入院时增加0.5kg，血清白蛋白升至36g/L，恢复至正常范围。营养状况得到明显改善，实现了营养支持的目标。（三）安全防护效果评价住院期间，通过采取一系列安全防护措施，患儿未发生跌倒、碰撞等意外伤害，达到了安全防护的目标。家属的安全意识明显提高，能正确协助患儿进行日常生活活动。（四）心理护理效果评价经过3天的心理护理干预，患儿家属焦虑情绪明显缓解。采用焦虑自评量表（SAS）对家属进行测评，入院时家属SAS评分为65分（中度焦虑），干预后降至45分（无明显焦虑）。家属能积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通，对疾病治疗充满信心，达到了心理护理的目标。（五）并发症预防效果评价住院期间，患儿未发生脑疝等严重并发症。术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，体温维持在正常范围，血常规检查白细胞及中性粒细胞计数正常，未发生感染。引流液颜色逐渐由淡红色变为淡黄色，量逐渐减少，术后第5天拔除引流管，未发生出血等并发症，达到了并发症预防的目标。（六）健康教育效果评价出院前，通过提问及操作演示的方式对患儿家属进行健康教育效果评价。家属能正确回答疾病相关知识、治疗护理要点、康复训练方法及复诊要求等问题，回答准确率达到90%以上。能正确协助患儿进行康复训练，如行走训练、平衡功能训练等，操作规范。达到了健康教育的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患儿的疼痛症状，提高了患儿的舒适度。同时，密切观察疼痛变化，及时调整护理措施，保证了护理效果。营养支持方面，制定了个性化的饮食方案，并根据患儿的进食情况及时调整，必要时给予静脉营养支持，保证了患儿的营养供给，改善了营养状况。安全防护措施到位，通过环境改造、活动指导及家属教育等方式，有效预防了意外伤害的发生，保障了患儿的安全。心理护理及时有效，通过与家属的沟通交流、信息支持及情感支持，缓解了家属的焦虑情绪，提高了家属的配合度。并发症预防措施得力，密切观察病情变化，严格执行无菌操作，遵医嘱用药，有效预防了颅内压增高、脑疝、感染及出血等并发症的发生。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估方法虽然采用了FPS-R和VAS评分，但对于5岁的患儿来说，可能存在表达不准确的情况，影响疼痛评估的准确性。康复训练指导不够具体，家属在协助患儿进行康复训练时，可能存在方法不当的情况，影响康复效果。健康教育内容较多，家属可能难以完全掌