小儿免疫性血小板减少性紫癜脾切除术后个案护理

小儿免疫性血小板减少性紫癜脾切除术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，女，5岁6个月，住院号：2025090108，因“确诊免疫性血小板减少性紫癜2年，血小板反复降低1月”于2025年9月1日收入我院小儿血液科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。平素体质尚可，按时进行预防接种。父母均健康，非近亲结婚，家族中无出血性疾病及自身免疫性疾病史。（二）现病史患儿2年前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无呕血、黑便及肉眼血尿，就诊于当地医院，查血常规示血小板计数（PLT）35×10⁹/L，白细胞计数（WBC）6.2×10⁹/L，血红蛋白（Hb）120g/L，骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多伴成熟障碍，诊断为“免疫性血小板减少性紫癜（ITP）”。予静脉输注人免疫球蛋白（IVIG）2g/kg治疗后，血小板升至150×10⁹/L，瘀点瘀斑消退。此后患儿规律口服泼尼松片治疗，初始剂量1.5mg/（kg·d），逐渐减量至0.5mg/（kg·d）维持。期间血小板波动于50-100×10⁹/L。1月前患儿无明显诱因出现血小板再次下降，最低降至22×10⁹/L，伴口腔黏膜散在出血点，无其他部位出血。于当地医院再次予IVIG2g/kg治疗，血小板仅升至60×10⁹/L，停药后1周复查血小板又降至30×10⁹/L。为求进一步治疗，转诊至我院。入院时患儿精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重19kg，身高115cm。全身皮肤黏膜无新鲜瘀点瘀斑，口腔黏膜可见2处直径约0.3cm的陈旧性出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，神经系统检查未见异常。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，生长发育与同龄儿相符，无不良生活习惯。家族史：父母均健康，非近亲结婚，家族中无出血性疾病、自身免疫性疾病及遗传性疾病史。（四）辅助检查1.血常规（入院当日）：WBC5.8×10⁹/L，N0.55，L0.40，Hb115g/L，PLT28×10⁹/L，红细胞压积（HCT）0.34，平均红细胞体积（MCV）85fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）318g/L，网织红细胞计数0.012。2.骨髓穿刺检查（入院后第2日）：骨髓增生活跃，粒系占0.58，红系占0.25，粒红比2.32:1；粒系各阶段比例及形态正常；红系以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常；巨核细胞数增多，共见86个/片，分类原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞12个，颗粒型巨核细胞65个，产板型巨核细胞8个，裸核型巨核细胞0个，可见巨核细胞胞浆颗粒减少，血小板形成不良；淋巴细胞及单核细胞比例、形态正常；未见异常细胞及寄生虫。3.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值10-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-40s），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值<0.5mg/L），各项指标均在正常范围。4.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L；肾功能：血肌酐（Cr）35μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，均正常。5.自身抗体检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗血小板抗体（PAIgG）阳性（35ng/10⁷PLT，参考值<10ng/10⁷PLT）。6.影像学检查：腹部B超示肝脏大小正常，实质回声均匀，脾脏肋间厚3.5cm，长径10cm，未见明显肿大，胰腺、胆囊及双肾未见异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）手术相关情况患儿入院后经血液科团队讨论，考虑为慢性ITP（病程超过12个月），规范糖皮质激素及IVIG治疗效果不佳，符合脾切除手术指征。完善术前评估，无手术禁忌证。于2025年9月8日在全麻下行腹腔镜脾切除术。手术过程顺利，术中出血约20ml，未输血，手术时间120分钟。术后安返小儿外科ICU，予心电监护、吸氧、胃肠减压、腹腔引流管引流，静脉输注头孢曲松钠抗感染、维生素K₁预防出血、补液支持治疗。术后第1日转回普通病房。二、护理问题与诊断（一）有出血的风险与血小板数量减少、手术创伤有关患儿术前血小板仅28×10⁹/L，术后血小板虽有上升，但手术创伤部位（如脾窝、腹壁切口）仍存在出血风险。且ITP患儿自身免疫机制导致血小板破坏增加，术后早期血小板功能可能尚未完全恢复，易发生切口渗血、腹腔内出血等情况。（二）有感染的风险与脾切除后免疫功能下降、手术创伤、留置引流管有关脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除后患儿体液免疫和细胞免疫功能均会受到影响，尤其是对荚膜菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）的抵抗力显著下降，易发生严重感染。术后手术切口、腹腔引流管等均为感染途径，增加了感染的可能性。（三）急性疼痛与手术创伤、腹腔引流管刺激有关腹腔镜脾切除术虽为微创手术，但手术过程中腹壁戳孔、内脏牵拉等仍会造成组织损伤，术后切口及腹腔内创伤会引起疼痛。腹腔引流管的刺激也会加重患儿的疼痛感，导致患儿哭闹、烦躁，影响休息和恢复。（四）营养失调：低于机体需要量与术后禁食、消化功能紊乱、疼痛影响进食有关术后早期患儿需禁食，胃肠功能恢复前无法正常进食，导致能量及营养物质摄入不足。同时，手术创伤会增加机体代谢消耗，疼痛会影响患儿食欲，进一步加重营养摄入不足，可能导致患儿体重下降、营养不良，影响切口愈合。（五）焦虑与环境陌生、疾病及手术带来的不适、对治疗过程不了解有关患儿年龄较小，对医院环境陌生，术后身体不适（如疼痛、腹胀）及各种治疗操作（如输液、换药）会使患儿产生恐惧和焦虑情绪。同时，家长因担心患儿病情及手术效果，也会表现出焦虑，这种情绪会传递给患儿，加重患儿的心理负担。（六）知识缺乏（家长）与对ITP疾病知识、脾切除术后护理要点、出院后注意事项不了解有关家长对免疫性血小板减少性紫癜的病因、发病机制、治疗过程及预后认识不足，对脾切除术后的护理重点（如出血观察、感染预防、饮食护理等）不明确，对出院后患儿的用药、复查、预防接种等注意事项缺乏了解，可能影响患儿术后恢复及长期管理。三、护理计划与目标（一）出血风险护理目标术后72小时内无切口大量渗血、腹腔内出血等严重出血情况，血小板计数逐渐上升至安全范围（≥50×10⁹/L），出院前血小板稳定在正常范围。（二）感染风险护理目标术后体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，切口无红肿、渗液，腹腔引流液清亮无异味，无肺部、泌尿系统等其他部位感染征象。（三）疼痛护理目标术后24小时内患儿疼痛评分≤3分（采用FLACC疼痛评分法），能够安静休息，哭闹明显减少，术后48小时疼痛基本缓解。（四）营养护理目标术后48小时内胃肠功能恢复，开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质、软食，出院前能正常进食，体重无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。（五）焦虑护理目标患儿术后3天内适应医院环境，情绪稳定，能配合各项治疗操作，家长焦虑情绪得到缓解，能积极参与患儿的护理过程。（六）知识缺乏护理目标出院前家长能正确复述ITP疾病相关知识、脾切除术后护理要点（出血观察、感染预防、饮食要求等）及出院后注意事项（用药、复查、预防接种等），掌握紧急情况的处理方法。四、护理过程与干预措施（一）出血风险的护理干预1.病情观察：术后严密监测患儿生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1小时一次，持续监测24小时。密切观察患儿意识状态、面色、皮肤黏膜有无新鲜出血点、瘀斑。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、量、性质，若敷料浸湿及时更换。观察腹腔引流管引流液的颜色、量、性质，正常情况下术后引流液为淡红色或暗红色，量逐渐减少，术后24小时引流量一般不超过100ml。若引流液突然增多（每小时超过50ml）、颜色鲜红或出现血凝块，提示可能存在腹腔内出血，立即报告医生处理。2.体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半卧位，床头抬高30°-45°，有利于腹腔引流液排出，减轻腹部张力，减少切口渗血。避免患儿剧烈翻身、哭闹，翻身时动作轻柔，防止腹压突然增高导致出血。3.用药护理：遵医嘱静脉输注维生素K₁10mg，每日一次，连续3天，促进凝血因子合成，预防出血。术后根据血小板计数情况，决定是否输注血小板悬液。患儿术后第1日复查血常规示PLT85×10⁹/L，无需输注血小板；术后第3日PLT210×10⁹/L，达到正常范围。4.生活护理：保持患儿皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤。指导患儿避免用力咳嗽、打喷嚏，若有咳嗽及时遵医嘱使用止咳药物。保持大便通畅，术后第2日开始给予乳果糖口服液5ml，每日一次，预防便秘，避免排便时腹压增高引起出血。进食时避免食用坚硬、刺激性食物，防止损伤口腔黏膜。（二）感染风险的护理干预1.环境护理：保持病室清洁安静，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22°-24℃，湿度50%-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，每周进行一次彻底的环境消毒。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。2.切口及引流管护理：严格执行无菌操作技术，更换切口敷料及引流管护理时戴无菌手套。观察手术切口有无红肿、热痛、渗液，若出现切口红肿、渗液浑浊有异味，提示可能切口感染，及时报告医生。腹腔引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。每日更换引流袋，记录引流液情况。术后48小时若引流液少于10ml，经医生评估后拔除腹腔引流管，拔管后观察切口有无渗液。3.呼吸道护理：鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患儿翻身、拍背一次，促进痰液排出，预防肺部感染。若患儿痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg），每日2次，稀释痰液。术后患儿未出现咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰。4.用药护理：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠1.0g，每日一次，连续使用5天，预防感染。用药前严格执行三查七对，观察患儿有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。患儿用药期间未出现过敏反应。5.免疫接种指导：脾切除后患儿免疫功能下降，需在出院前完成肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗接种，术后2周接种脑膜炎球菌疫苗。向家长强调疫苗接种的重要性，告知接种时间及注意事项。（三）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）每2小时评估一次患儿疼痛程度，记录疼痛评分。FLACC评分0-10分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。2.非药物镇痛：术后给予患儿舒适的体位，减少切口牵拉。通过播放动画片、讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减轻疼痛感受。家长陪伴在患儿身边，给予安慰和鼓励，增加患儿安全感。3.药物镇痛：若患儿疼痛评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物。术后6小时患儿疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后复查疼痛评分降至2分。术后12小时患儿再次出现疼痛，评分3分，给予安抚后疼痛缓解，未再使用镇痛药物。（四）营养失调的护理干预1.饮食护理：术后早期禁食，禁食期间遵医嘱静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液，保证能量及营养物质的供给。术后6小时若患儿无恶心、呕吐、腹胀等不适，可少量饮用温开水。术后12小时开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。术后24小时胃肠功能恢复（肛门排气），过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等。术后48小时改为软食，如软饭、鱼肉泥、蔬菜泥等，逐渐增加食量。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免油腻、辛辣、生冷、坚硬食物。2.进食观察：观察患儿进食后有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，若出现上述症状，暂停进食，报告医生处理。记录患儿每日进食量、饮水量，评估营养摄入情况。3.营养监测：术后每周复查血常规、生化指标，监测血红蛋白、白蛋白等营养指标。患儿术后第3日复查白蛋白37g/L，术后第7日复查白蛋白38g/L，营养状况良好，体重无明显下降。（五）焦虑的护理干预1.环境适应：向患儿及家长介绍病室环境、医护人员，帮助患儿熟悉新环境，减少陌生感。保持病室环境整洁、温馨，允许家长陪伴患儿，提供患儿熟悉的玩具、书籍，增加患儿的安全感。2.沟通与心理支持：与患儿建立良好的护患关系，用温和、亲切的语言与患儿交流，多给予表扬和鼓励，满足患儿合理的需求。向家长详细解释患儿的病情、手术过程及术后恢复情况，解答家长的疑问，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、更换衣物等，增强家长的信心。3.疼痛管理：及时缓解患儿疼痛，是减轻患儿焦虑的重要措施。通过非药物镇痛和必要的药物镇痛，使患儿疼痛得到有效控制，减少哭闹，情绪逐渐稳定。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向家长讲解免疫性血小板减少性紫癜的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知家长脾切除是治疗慢性ITP的有效方法之一，术后血小板计数会逐渐升高，大部分患儿预后良好。2.术后护理要点宣教：向家长详细介绍术后出血观察的要点（皮肤黏膜、切口、引流液等）、感染预防的措施（环境清洁、个人卫生、避免接触感染源等）、饮食护理要求（循序渐进、营养均衡、避免刺激性食物等）及活动指导（术后早期避免剧烈活动、逐渐增加活动量等）。3.出院后注意事项宣教：告知家长出院后患儿需继续观察血小板计数，每周复查血常规一次，连续4周，之后每月复查一次，持续3个月，半年后每3个月复查一次。指导家长遵医嘱给患儿用药，若术后需服用小剂量激素过渡，告知用药剂量、时间及不良反应。强调预防感染的重要性，避免患儿去人群密集的场所，注意个人卫生，勤洗手，根据天气变化及时增减衣物。告知家长患儿脾切除后禁止接种活疫苗（如卡介苗、麻疹疫苗等），接种其他疫苗需咨询医生。指导家长掌握紧急情况的处理方法，若患儿出现皮肤黏膜大量出血、鼻出血不止、呕血、黑便、发热等情况，立即带患儿就医。4.宣教效果评价：通过提问、示范等方式评价家长的掌握情况，对家长不理解的内容进行反复讲解，直至家长能够正确复述相关知识和护理要点。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血风险评估与干预到位：术后严密监测患儿生命体征、切口及引流液情况，及时发现病情变化，采取有效的体位护理、用药护理及生活护理措施，患儿术后未发生严重出血情况，血小板计数顺利恢复至正常范围。2.感染预防措施有效：严格执行无菌操作技术，加强环境护理、切口及引流管护理、呼吸道护理，遵医嘱合理使用抗生素，患儿术后体温正常，无切口感染、肺部感染等感染征象。3.疼痛管理个性化：采用FLACC疼痛评分法准确评估患儿疼痛程度，结合非药物镇痛和药物镇痛方法，有效缓解患儿疼痛，提高患儿舒适度，促进患儿休息和恢复。4.心理护理与健康宣教相结合：在关注患儿生理护理的同时，重视患儿及家长的心理需求，通过有效的沟通和心理支持，缓解患儿及家长的焦虑情绪。健康宣教内容全面、具体，采用通俗易懂的语言，确保家长能够掌握相关知识和护理要点。（二）护理不足1.术后早期营养支持有待加强：患儿术后禁食时间较长，虽然给予了静脉营养支持，但术后胃肠功能恢复后，