2025年医保科工作总结暨下一步工作计划

2025年医保科工作总结暨下一步工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况

2025年是我院医保工作稳步提升、深入改革的一年，在医院领导的大力支持和各部门的密切配合下，医保科围绕“服务患者、规范管理、保障基金安全”的核心目标，扎实推进各项工作，取得了一定成效。核心职责履行情况：

医保科始终以确保医保政策落实、提高服务质量、规范诊疗行为为核心职责，全年共处理各类医保业务38600人次，涵盖门诊、住院、特殊门诊、慢特病申请、异地就医备案等多个方面。通过不断优化服务流程，进一步提升了患者满意度和医保基金使用效率。重点任务完成进度：

-完成医保支付方式改革试点工作：2025年重点推进DRG/DIP付费改革，覆盖了95%的住院病种，付费周期从以往的月结优化为按月平衡调整，有效控制了不合理医疗费用。

-积极推动医保信息化建设：完成医保电子凭证的全面推广，实现患者“一站式”挂号、缴费、结算服务，共办理医保电子凭证激活15800人次。

-规范慢特病门诊管理：对糖尿病、高血压、冠心病等慢特病患者实施规范审核，全年共审核慢特病申请2380例，确保符合条件的患者及时享受相关待遇。

-提升异地就医备案效率：全年累计办理异地就医备案870例，备案审批时限缩短至3个工作日内，备案率提升至82.3%，远高于年初目标。

-强化医保基金使用监管：开展专项检查3次，抽查病历1860份，发现并整改问题32例，挽回医保基金损失约23.6万元。日常工作执行情况：

医保科日常工作中始终坚持“以人为本、规范管理”的原则，持续改进服务方式和管理模式。全年共受理医保相关咨询12300余人次，均做到及时响应、专业解答，咨询满意度达到98.5%。建立健全医保服务档案，实现患者就医信息的动态管理，确保医保政策落实到每一位患者。2.工作亮点与成果

突出业绩与创新：

-首次引入医保智能审核系统，实现病历费用审核自动化，审核效率提升50%，误审率下降至0.8%。

-推行“医保服务站”进社区模式，新增3个社区医保服务点，为1200余名社区居民提供便捷的医保服务，打通服务“最后一公里”。

-与第三方专业机构合作，完成医保基金运行风险评估，提出多项优化建议，并推动落实。重要项目或活动：

-顺利开展医保DRG/DIP支付方式改革，完成系统对接、数据建模、医院培训等环节，其中DRG改革覆盖病种比例达到88%，有效引导医院合理控费。

-组织医保政策宣贯培训12场，覆盖全院医务人员2100人次，显著提升了医务人员对医保政策的理解和执行能力。

-成功承办市级医保相关专题研讨会，就DRG支付方式改革、慢特病管理等方面展开深入交流，获得上级部门的好评。获得的荣誉与认可：

-医保科被评为2025年度“市级医保优质服务窗口”。

-医保科成员在市级医保政策技能竞赛中荣获二等奖，充分展现了团队的专业素养与实操能力。

-医保信息化建设经验被收录并作为典型案例在全市医保系统内分享，提升了医院的行业影响力。3.关键数据支撑

|指标类别|具体指标|去年数据|本年度数据|环比变化||———-|———-|———-|————|———-||医保业务总量|人次|36200|38600|+6.6%||医保电子凭证激活量|人次|14300|15800|+10.5%||慢特病门诊审核量|例|2200|2380|+8.2%||医保信息平台使用率|%|65|89|+36.9%||医保结算效率|平均时间（分钟）|21|16|-23.8%||医保基金挽回金额|万元|18.4|23.6|+28.3%||信访投诉率|件/年|27|13|-51.9%||重大政策执行覆盖率|%|85|96|+13.0%||患者满意度|评分（满分100）|92.3|95.6|+3.3%||医保政策培训次数|次|8|12|+50%||医保政策培训人次|人次|1750|2100|+20.0%||信息化系统使用率|%|68|92|+35.3%|二、能力提升与学习成长1.专业技能提升

新知识学习：

2025年，医保科全体成员积极学习医保政策新变化，重点研读了国家医保局下发的《DRG/DIP支付方式改革推进方案》《关于推动医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等重要文件，结合医院实际情况，制定了相应的内部执行方案。通过专题学习与实践应用相结合，全科人员对医保政策的理解和执行能力有了显著提高。技能培训参与：

全年组织参加省级医保政策培训4次，市级医保专业培训6次，赴第三方机构参与DRG审核系统操作培训2次。通过学习，提升了医保管理人员的信息化操作能力、政策解读能力与数据分析能力，为DRG/DIP改革的顺利推进打下了坚实基础。资格证书获取：

科室共有3名同志通过国家医保局组织的行政管理岗位资格考试，其中2名获得医疗保险管理师资格证，1名取得医保基金监管岗位资格证，进一步提升了医保科的专业资质和人才储备。2.综合素质发展

沟通协调能力：

医保科作为医院与医保管理部门之间的纽带，全年共与当地医保局对接沟通28次，积极协调解决医保报销、资金拨付等问题。同时，与临床科室、财务科、信息科等协同合作，推动医保政策落地，提高了跨部门沟通协调能力。团队协作能力：

医保科内部建立“定岗定责、分工协作”机制，明确每位职工的工作职责，同时通过定期召开部门会议、项目推进会等方式，强化团队协作意识。特别是在DRG支付方式改革、信息系统升级等重点工作中，团队成员分工明确、配合默契，整体效率明显提升。解决问题能力：

面对患者信访、信息录入错误、审核流程不畅等实际情况，医保科积极回应问题，建立“问题清单—责任到人—限时整改—复查闭环”的工作机制，全年共解决各类问题136例，有效遏制了医疗纠纷的发生。3.继续教育情况

培训学习经历：

-参加国家级医保座谈会1次，了解国家医保政策动态和发展方向。

-与深圳市医保局联合举办全市医保管理培训班2次，参与率100%，培训满意度达98%。

-同步开展本院内部图文培训，结合案例进行讲解，提高新老员工的实际操作能力。自我学习计划：

科室鼓励职工利用周末和业余时间进行学习，全年共组织线上学习课程15门，涵盖DRG/DIP、医保回溯审计、医疗数据质量管理等多个领域。通过建立学习台账，确保每位员工都能跟踪个人学习进度，实现“学以致用、知行合一”。经验交流分享：

医保科在院内多次组织经验分享会，鼓励员工分享工作中的好做法、好经验，包括如何应对政策变化、如何优化审核流程、如何提升患者服务意识等。全年共开展经验分享会8次，覆盖全院12个科室，有效促进了医保服务与临床工作的融合。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足

能力短板：

虽然医保科整体专业能力有所提升，但在政策研读深度、数据分析能力、医保基金监管手段等方面仍存在短板。尤其在面对DRG支付方式改革等新制度时，部分人员对数据建模、绩效评估等技术内容掌握不够深入，影响了实际操作的准确性和效率。工作效率问题：

由于医保审核工作的量进一步增加，部分业务处理仍存在滞后现象。特别是在患者办理慢特病认定、异地就医备案等事项时，存在资料审核不及时、系统操作不熟练等问题，影响了患者的就医体验和部门工作效率。协同配合方面：

医保与临床、财务、信息等科室之间的协同机制仍需进一步优化。例如，在门诊、住院费用结算过程中，由于信息共享不畅，部分信息需要重复录入或核对，增加了工作负担，也降低了整体运行效率。2.面临的困难与挑战

外部环境因素：

国家医保政策不断调整，尤其是DRG/DIP支付方式改革和医保基金监管日趋严格，给医保科带来了较大的执行压力，政策的复杂性和执行难度不断上升，要求医保人员具备更高的政策理解力和执行能力。资源条件限制：

医保科在人员配置、信息化设备和办公资源上仍存在一定瓶颈。例如，DRG审核工作需要专业人员大量参与，但目前人员缺口较明显，导致审核工作整体进度滞后。此外，部分医保系统操作界面还不够友好，影响了数据处理效率。体制机制约束：

医保科现行的管理模式仍存在一定局限，例如在跨部门协作中缺乏统一机制，部分流程仍然依赖人工操作，导致数据更新不及时、审核不一致等问题。同时，医保政策的执行力度与结果反馈机制尚不完善，难以形成闭环管理和持续优化。3.改进方向思考

问题根源分析：

医保科在执行过程中存在的不足，根源在于政策学习不够深入、信息化建设仍需加强、跨部门协作机制不健全。特别是在DRG支付方式改革背景下，缺乏对数据链的完整理解与分析能力，导致部分医院科室对医保审核结果存在误解。此外，医保与临床的沟通仍不够及时和深入，影响了政策执行效果。改进措施设想：

-加强政策学习与培训：设立医保政策专题学习小组，定期组织专项学习，重点加强对DRG/DIP支付方式、医保基金监管等政策的理解和实操能力。

-优化信息化工具应用：加大对医保信息系统的投入和升级，尤其是在审核、结算、数据支持等方面，引入智能化工具，提高工作效率。

-建立跨部门协作机制：与临床、财务、信息等科室共同制定数据共享协议，明确各自职责和配合流程，确保信息传递及时、准确。

-完善绩效评估体系：对医保各项工作制定科学的绩效评估指标，例如审核准确率、费用控制效果、患者满意度等，形成数据驱动的管理模式，提升整体服务质量。需要支持的事项：

-申请增加医保审核人员编制，破解DRG/DIP审核所需人力不足的问题。

-建议预算支持医保软件系统升级，提升审核自动化程度和数据处理能力。

-希望医院出台医保与临床协作的制度文件，明确各部门职责与配合流程。

-鼓励医保相关人员参与更高级别的培训，如医保专员课程、DRG/DIP专项培训等，提升专业水平。四、下一年度工作计划1.总体工作目标

2026年，医保科将继续围绕“规范管理、优化服务、保障基金安全”的核心目标，深化医保支付方式改革，提升医保信息化水平，加强医保基金监管，推动医保服务与临床、患者需求深度融合，进一步提高医保管理的整体效率与服务质量。主要预期成果：

-实现医保信息化系统与医院HIS系统的全面对接，进一步提高数据处理效率。

-推进DRG/DIP支付方式的全面应用，使覆盖病种比例达到100%。

-确保医保基金使用合规率提升至99.5%，损失率低于1.5%。

-患者医保办理满意度提升至97%以上，投诉率控制在5%以内。

-实现医保科室岗位培训率100%，做到“学政策、懂业务、强实操”。工作重点领域：

-医保支付方式改革的深化

-医保信息化建设的推进

-医保基金使用监管的强化

-患者医保服务体验的提升

-医保与临床协作机制的完善2.具体工作计划

月度/季度计划：

|时间节点|工作重点|达成目标||———-|———-|———-||2026年1月|制定年度医保工作计划|明确各季度任务分工||2026年2月|推进DRG/DIP系统优化|完成数据分析模块升级||2026年3月|开展医保政策培训|培训覆盖率100%||2026年4月|提升慢特病门诊审核效率|审核时间缩短至1个工作日内||2026年5月|开展专项医保审计|完成300份病历审计||2026年6月|推进医保服务进社区|新增2个医保服务站点||2026年7月|医保数据质量提升|数据错误率降至0.5%以下||2026年8月|异地就医系统优化|优化备案流程，减少办理时间||2026年9月|与院内其他科室共同制定数据共享机制|明确术语、格式和时间节点||2026年10月|医保政策落实效果评估|形成年度评估报告||2026年11月|医保智能审核系统推广|推动全院使用智能审核||2026年12月|年度工作总结与部署|做好下一阶段工作准备|重点项目安排：

-DRG/DIP支付方式改革深化：2026年，医保科将重点推进DRG/DIP改革的落地，配合院内各临床科室开展病种分类和费用控制实践，推动DRG绩效评估体系在医院内部的推广和应用。

-医保信息化系统升级：计划投入资金20万元，用于升级医保系统，并接入国家医保DRG/DIP平台，实现数据互通和审核联动，提高系统运行效率。

-医保基金监管机制优化：引入第三方审方机构，配合医保局开展专项审计，强化对临床不合理用药、过度检查等行为的管控，确保医保基金使用合规率提升。创新工作设想：

-构建医保数据驾驶舱：引入大数据分析工具，建立医保数据驾驶舱，宏观展示医保基金支出、病种分布、费用结构等信息，为医院管理提供数据支持。

-推广医保智能催缴系统：开发医保费用催缴模块，通过短信、电话、APP推送等方式，及时提醒患者缴费，提升医院医保回款率。

-探索医保与药事管理联动机制：与药事科协作，对处方进行医保合规性审核，从源头上减少医保基金浪费。

-开展医保服务满意度调查：每季度开展医保服务满意度调查，收集患者及临床科室反馈，及时调整服务策略，提升服务质量。3.个人发展计划

能力提升目标：

-培养3名具备DRG/DIP审核能力的骨干人员，成为医院医保政策的“内行专家”。

-提升医保数据建模和分析能力，争取在年底前取得医保数据分析师资格认证。

-增强医保政策解读与宣传能力，提高医保政策的普及率和群众理解度。学习培训计划：

-参加国家医保局组织的DRG/DIP改革培训，获取最新政策解读与实操指南。

-完成省级医保管理师培训，提升医保基金监管的专业能力。

-学习医疗管理与数据分析相关课程，拓展医保管理的知识体系。

-组织和参与国家及省级医保行业交流会议，提升行业影响力和专业水平。职业发展