医院感染控制SOP操作规范

医院感染控制SOP操作规范一、引言本规范旨在为全院各科室及全体医护人员、工勤人员提供一套科学、系统、可操作的医院感染控制标准操作规程，明确各环节的控制要点与责任，以期最大限度降低医院感染发生率，提升整体医疗安全水平。本规范适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院学习、实习、进修人员和外来务工人员。二、核心操作规范（一）手卫生手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的方法，全体人员必须严格执行。1.手卫生指征：*直接接触患者前后，无论是否戴手套。*接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。*穿脱隔离衣前后，摘手套后。*进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前。*接触患者周围环境及物品后（如床栏、床头柜、呼叫器等）。*处理药物或配餐前。2.洗手与手消毒方法：*洗手：当手部有肉眼可见的污染物时，使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”彻底清洗双手，揉搓时间不少于规定时长。*七步洗手法：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。*手消毒：当手部无肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手卫生。取适量速干手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”的揉搓步骤进行揉搓，直至手部干燥。3.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）、速干手消毒剂等，并确保其便捷可得。（二）个人防护装备（PPE）的使用个人防护装备是保护医护人员免受感染性因子侵害的重要屏障，应根据操作可能存在的暴露风险，正确选择和佩戴。1.防护装备种类：主要包括口罩（一次性医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套等。2.选择与使用原则：*口罩：一般诊疗活动，佩戴一次性医用口罩或医用外科口罩；在进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管切开、气管插管等）时，应佩戴医用防护口罩。佩戴时需确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。*帽子：进入手术室、洁净病房、进行无菌操作等情况下应佩戴一次性医用帽子，头发不得外露。*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤或黏膜，以及进行无菌操作时，应戴无菌手套；接触患者周围环境或污染物品时，可戴清洁手套。戴手套前应洗手，脱手套后必须洗手。*护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶暴露的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，以保护眼、口、鼻黏膜。*防护服/隔离衣：进入隔离病房、接触疑似或确诊传染病患者时，应根据传播途径选择穿防护服或隔离衣。穿脱时应注意避免污染，遵循特定流程。3.穿脱顺序：应严格按照“穿防护用品顺序”和“脱防护用品顺序”进行，避免交叉感染。脱卸过程是污染控制的关键，应格外小心。（三）环境清洁与消毒保持医院环境清洁卫生，是切断传播途径的重要措施。1.清洁与消毒原则：*遵循“先清洁后消毒”的原则，对污染表面进行清洁后再消毒。*根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、灯开关等）应增加清洁消毒频次。*清洁消毒应分区进行，从清洁区域到污染区域，避免交叉污染。2.清洁消毒方法：*日常清洁：使用符合要求的清洁剂和清洁工具，对环境表面进行湿式清洁。*消毒：根据需要选择含氯消毒剂、过氧乙酸等适宜的消毒剂，按照产品说明书配制浓度和作用时间进行擦拭或喷洒消毒。对患者出院、转科或死亡后的床单位，应进行终末消毒。3.清洁工具管理：清洁工具应分区、分色使用，用后及时清洗、消毒、干燥存放，避免交叉污染。（四）医疗器械的清洗、消毒与灭菌医疗器械的清洗、消毒与灭菌是预防医源性感染的核心环节，必须严格执行。1.分类处理原则：根据医疗器械的危险程度和材质，选择合适的处理方法。*高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，必须达到灭菌水平。*中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应达到高水平消毒或中水平消毒。*低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，宜采用低水平消毒或清洁处理。2.处理流程：*清洗：是消毒或灭菌前的关键步骤，应彻底去除器械上的有机物和无机物。宜采用机械清洗（如清洗消毒器），复杂器械应先手工预清洗，拆卸至最小单元。*消毒/灭菌：根据器械类型和要求选择合适的消毒或灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒剂浸泡或擦拭消毒等。*灭菌效果监测：应定期对灭菌设备的运行参数、灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，确保灭菌合格。（五）医疗废物管理医疗废物的规范管理是防止其污染环境、传播疾病的重要保障。1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类收集于相应颜色和标识的专用包装物或容器内，不得混合。2.包装与标识：医疗废物应使用防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器盛装，封口严密。外表面应粘贴医疗废物警示标识和标签，注明类别、产生科室、日期等信息。3.转运与暂存：医疗废物应日产日清，由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按照规定路线转运至医院指定的医疗废物暂存点。暂存点应符合卫生要求，有明显标识，医疗废物应分类存放，并有严格的管理制度和登记。（六）医院感染的监测与报告医院感染监测是发现感染暴发、评估防控措施效果的重要手段。1.监测内容：包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等）、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。2.报告制度：发现疑似医院感染病例，应及时进行排查诊断。确诊为医院感染病例后，按照医院规定的时限和流程进行报告。发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告医院感染管理部门和相关领导，并采取相应控制措施。（七）暴发流行的预防与控制医院感染暴发一旦发生，应迅速采取有效措施，防止蔓延。1.早期识别：加强对医院感染病例的监测，及时发现聚集性病例或异常增高的感染率。2.控制措施：*立即隔离患者，必要时暂停相关手术或操作。*加强手卫生和个人防护。*对相关环境和医疗器械进行彻底清洁消毒或灭菌。*追溯感染源和传播途径，对密切接触者进行医学观察。*根据病原体特点，必要时对易感人群采取预防措施（如预防性用药、接种疫苗等）。（八）员工健康管理保障医护人员的健康是医院感染控制的重要组成部分。1.职业暴露预防：加强职业安全教育，规范操作流程，提供合格的防护用品，减少职业暴露风险。2.暴露后处理：发生职业暴露后，应立即进行局部处理（如冲洗、挤压、消毒等），并按照规定流程报告、评估风险、采取相应的预防措施（如预防性用药、血清学监测等）。3.健康监测：建立员工健康档案，定期进行健康体检，根据工作岗位需求进行必要的免疫接种（如乙肝疫苗、流感疫苗等）。三、监督与改进1.监督检查：医院感染管理部门及各科室感染控制小组应定期或不定期对本规范的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈并督促整改。2.培训与考核：医院应定期组织全院员工进行医院感染控制知识和技能的培训，并进行考核，确保人人掌握并能熟练应用。新员工上岗前必须接受相关培训。3.持续质量改进：根据监督检查结果、医院感染监测数据、国内外最新指南和标准，定期对本规范进行评审和修订，不断完善医院感染控制体系，持续改进感染控制质量。四、附则1.本规范未尽事宜，应参照国家及地方最新发布的医院感染控制相关法规、标准