基础护理技能案例题库及解析

基础护理技能案例题库及解析前言案例一：生命体征的测量与评估案例情景患者王某，老年女性，因“咳嗽、咳痰三天，加重伴发热一天”入院。入院时，责任护士小李需为其测量生命体征。患者神志清楚，精神略萎靡，主诉畏寒。思考题1.针对该患者，首次测量生命体征时，小李应优先选择哪种体温测量方式？为什么？2.若测量腋温，操作前应注意哪些事项？测量时间为多久？3.测量血压时，若袖带过松，会对测量结果产生何种影响？为什么？4.小李测得患者脉搏为98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体温38.7℃。她应如何对这些结果进行初步评估和处理？参考答案与解析1.优先选择的体温测量方式及原因：*参考答案：应优先选择腋温测量。*解析：患者神志清楚，可配合。腋温测量安全、方便，不易发生交叉感染，尤其适用于老年患者。虽然口温测量更为准确，但患者有咳嗽、咳痰症状，口温测量可能不准确且增加患者不适；肛温虽准确但为侵入性操作，多用于昏迷或不合作患者，此处并非首选。2.腋温测量前注意事项及测量时间：*参考答案：操作前应擦干腋窝汗液，瞩患者将上臂紧贴胸壁，将体温计水银端放于腋窝深处。测量时间为10分钟。*解析：腋窝汗液会影响测量准确性，擦干后可确保测量结果更接近真实体温。夹紧上臂可保证体温计与皮肤紧密接触，并减少外界空气影响。腋温测量时间通常为10分钟，以保证热量充分传导。3.袖带过松对血压测量结果的影响及原因：*参考答案：袖带过松会导致测量的血压值偏高。*解析：袖带过松时，充气后气囊膨胀呈球状，有效测量面积减少，使得需要更高的气压才能阻断动脉血流，从而导致收缩压（及舒张压，影响相对较小）测量值较实际偏高。4.生命体征结果的初步评估与处理：*参考答案：该患者体温38.7℃（中度发热），脉搏98次/分（偏快，与发热相关），呼吸22次/分（偏快，与发热及呼吸道症状相关），血压135/85mmHg（在正常范围高限，需结合患者基础血压判断）。*解析：*评估：生命体征提示患者存在发热，且脉搏、呼吸频率随体温升高而加快，符合一般发热反应。血压目前尚稳定。*处理：*立即通知医生，报告患者生命体征及病情。*遵医嘱进行物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如口服退热药）。*降温过程中密切监测体温变化，每30分钟至1小时复测一次。*鼓励患者多饮水，促进排汗散热，同时注意保暖，避免受凉。*保持室内空气流通。*继续观察患者咳嗽、咳痰情况，以及神志、面色、有无呼吸困难等。案例二：口腔护理案例情景患者张某，男性，因“脑梗塞”入院，目前神志嗜睡，左侧肢体活动不利，无法自行进食及漱口，口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物附着。思考题1.评估该患者口腔状况后，护士应选择何种口腔护理溶液？其作用是什么？2.为该患者进行口腔护理时，应采取何种体位？目的是什么？3.操作过程中，如何避免患者发生误吸？4.若在操作中发现患者口腔内有一溃疡面，应如何处理？参考答案与解析1.口腔护理溶液的选择及作用：*参考答案：可选择生理盐水或1%-3%过氧化氢溶液。*解析：*生理盐水：清洁口腔，维持口腔正常生理环境，适用于口腔黏膜干燥、分泌物不多的情况，刺激性小。*1%-3%过氧化氢溶液：具有防腐、防臭、清洁作用，可用于有轻微组织坏死或有少量脓性分泌物的创面。该患者口腔有白色分泌物，过氧化氢可帮助去除。若考虑真菌感染（如白色念珠菌），则需改用1%-4%碳酸氢钠溶液，但题干未明确提示，故优先考虑前两者。2.体位选择及目的：*参考答案：应协助患者取侧卧位或平卧位，头偏向一侧。*解析：此体位可借助重力作用，防止漱口液或口腔内分泌物误入呼吸道引起误吸或窒息。对于神志不清或吞咽功能障碍的患者，这是至关重要的安全措施。3.避免误吸的措施：*参考答案与解析：*体位正确：如上所述，头偏向一侧。*棉球湿度适宜：棉球蘸取溶液不可过湿，以挤不出液体为宜，防止溶液滴落或患者吞咽。*夹紧棉球：使用血管钳或镊子时要夹紧棉球，防止棉球遗留在口腔内。*观察反应：操作过程中密切观察患者面色、呼吸，如有呛咳、呼吸困难等立即停止操作，并采取相应措施。*吸痰准备：对于吞咽反射差、分泌物多的患者，可在操作前吸净痰液，或准备好吸痰用物以备急需。4.口腔溃疡的处理：*参考答案与解析：*加强清洁：操作时动作轻柔，避免刺激溃疡面引起疼痛或出血。*局部用药：遵医嘱在溃疡面上涂抹口腔溃疡膏、西瓜霜喷剂、康复新液等药物，以保护创面、促进愈合、减轻疼痛。*饮食指导（若患者可经口进食）：告知患者选择温凉、清淡、无刺激性的食物，避免过热、过硬、辛辣食物。*记录与汇报：准确记录溃疡的部位、大小、数量，并及时向医生汇报。案例三：协助患者翻身与预防压疮案例情景患者李某，男性，因“脊柱损伤”导致双下肢截瘫，长期卧床。近日，护士小王在为其进行晨间护理时，发现其骶尾部皮肤出现一2cm×3cm大小的紫红色斑，压之不褪色，局部皮肤温度略高。思考题1.根据患者骶尾部皮肤情况，判断其处于压疮的哪一期？依据是什么？2.针对该期压疮，护士应采取哪些主要护理措施？3.为预防该患者其他部位发生压疮或现有压疮加重，简述翻身的注意事项。4.除了翻身，还有哪些预防压疮的综合护理措施？参考答案与解析1.压疮分期及依据：*参考答案：该患者骶尾部皮肤表现符合压疮的Ⅰ期（淤血红润期）。*解析：Ⅰ期压疮的典型表现为局部皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。与周围皮肤相比，该区域可能有疼痛、硬块、表面变软、皮温升高或降低。此期皮肤的完整性尚未破坏，及时干预可逆转。2.Ⅰ期压疮的护理措施：*参考答案与解析：*去除致病因素：首要措施是避免局部组织继续受压，增加翻身次数，避免红斑区域再次受压。*保护皮肤：保持局部皮肤清洁、干燥，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。可使用皮肤保护剂（如透明贴、泡沫敷料），减轻局部压力，促进血液循环，但需注意观察，避免敷料下皮肤浸渍。*改善局部血液循环：可对未破损的皮肤进行轻柔按摩（但Ⅰ期压疮的红斑区域禁止按摩，以免加重损伤），可进行温水擦浴等。*密切观察：每日观察红斑区域皮肤颜色、温度、硬度及患者主观感受的变化，记录其动态。3.翻身的注意事项：*参考答案与解析：*定时翻身：根据患者情况，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。*正确体位：翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可采用仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替，或使用30°侧卧位（避免90°侧卧位，以免局部压力过大）。*支撑身体空隙：在身体空隙处（如背部、腰部、膝部、踝部）放置软枕或海绵垫，使支撑面积增大，分散压力，保护骨隆突处。*观察皮肤：翻身前后均需检查受压部位皮肤情况。*做好记录：记录翻身时间、体位、皮肤情况及患者反应。*患者参与：对于能配合的患者，指导其在病情允许范围内积极参与或协助翻身。4.预防压疮的综合护理措施：*参考答案与解析：*评估风险：使用压疮风险评估量表（如Braden量表）定期评估患者发生压疮的风险，对高危患者加强预防。*营养支持：保证充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素C、锌等，以增强皮肤抵抗力，促进组织修复。对进食困难者，遵医嘱给予肠内或肠外营养。*皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、尿湿的衣物和床单位。避免使用刺激性强的清洁剂。*环境管理：保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。*健康教育：向患者及家属讲解压疮的危害、发生原因及预防措施，鼓励其共同参与预防。*使用减压设备：如气垫床、水床、减压坐垫等，减轻局部压力。案例四：静脉输液技术案例情景患者赵某，女性，因“急性胃肠炎”入院，主诉恶心、呕吐、腹泻，伴轻度脱水。医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g，静脉滴注，每日一次。护士小陈准备为其进行静脉穿刺。思考题1.为该患者选择静脉输液部位时，应考虑哪些因素？首选哪个部位？2.在进行静脉穿刺前，如何做好皮肤消毒？消毒范围及待干时间是多少？3.穿刺成功后，固定针头时有哪些注意事项？4.输液过程中，患者突然出现畏寒、寒战，继而高热，体温达39.5℃。此时护士应考虑发生了什么情况？如何紧急处理？参考答案与解析1.静脉输液部位选择的因素及首选部位：*参考答案与解析：*考虑因素：*患者年龄、病情、合作程度：该患者为成年女性，轻度脱水，一般情况尚可。*输液目的、疗程长短：此输液为补充水分、电解质及维生素，疗程未明确，但通常急性胃肠炎疗程较短。*药物性质：所用药物为0.9%氯化钠和维生素C，无强刺激性。*血管条件：应选择粗直、弹性好、易于固定、远离关节和静脉瓣的血管。*首选部位：前臂掌侧下段或手背静脉。这些部位相对表浅、直，易于穿刺和固定，且不影响患者日常活动。对于轻度脱水患者，通常外周静脉即可满足需求。2.皮肤消毒方法、范围及待干时间：*参考答案与解析：*消毒方法：用无菌棉签蘸取含有效碘浓度不低于0.5%的碘伏（或其他符合要求的消毒剂如75%乙醇），以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒。*消毒范围：直径不小于8cm（或规定直径，如有的要求5cm以上，但8cm更为安全规范）。*待干时间：消毒后需待消毒剂自然干燥（通常不少于30秒，碘伏需待干1-3分钟），方可进行穿刺，以保证消毒效果，避免将消毒剂带入血管引起刺激。3.固定针头的注意事项：*参考答案与解析：*手法正确：用左手食指固定针柄，右手打开胶布。*固定牢固：采用“U”型或“Y”型固定法固定针柄，再用一条较长胶布横过针柄上方固定于穿刺部位的肢体上，必要时可在针柄下方垫一棉球或小纱布，使针头更加稳固。*不影响观察：固定时要保证针头斜面在血管内，且不遮盖穿刺点，以便观察有无渗血、渗液。*舒适与活动：固定后应使患者肢体处于舒适位置，避免影响血液循环，同时要考虑到患者轻微活动时不会导致针头脱出或刺破血管。*注明时间：在胶布上注明穿刺日期和时间（部分机构要求）。4.输液反应的判断与紧急处理：*参考答案：患者可能发生了输液反应中的发热反应。*紧急处理：*立即停止输液：更换输液器和液体（保留原输液器和液体备查），必要时遵医嘱给予生理盐水维持静脉通路。*报告医生：立即通知医生，遵医嘱进行处理。*对症处理：*降温：给予物理降温（如温水擦浴、头部冷敷），遵医嘱使用退热药。*保暖：寒战时注意保暖，可加盖棉被。*观察生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15-30分钟测量一次，并记录。*记录与送检：记录患者的症状、体征、处理措施及效果。疑为输液反应时，应