医疗护理文档书写规范及考核标准

医疗护理文档书写规范及考核标准引言医疗护理文档是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及治疗效果的客观记录，更是医疗质量与安全的重要保障，具有法律效应。规范、准确、完整的护理文档书写，是提升护理专业水平、确保护理工作连续性与有效性的基础。为进一步加强我院护理文书管理，统一书写标准，提高文书质量，特制定本规范及考核标准。一、医疗护理文档书写基本原则（一）真实性原则护理记录必须实事求是，客观反映患者的病情变化、所接受的各项护理措施及患者的反应。记录者应是执行护理操作的本人，做到“谁执行、谁记录、谁负责”。严禁虚构、篡改、隐匿或销毁护理记录。对患者的主诉、体征、检查结果及各项处置，均需如实描述，避免主观臆断。（二）完整性原则护理文档的各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节，均应有相应记录。记录应连续、系统，体现护理工作的动态性。（三）准确性原则记录内容必须准确无误，包括患者信息、时间、剂量、浓度、操作步骤等。使用医学术语应规范、标准，避免使用模糊、易引起歧义的词语。数据记录应精确，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及出入量、用药剂量等。（四）及时性原则护理记录应在护理行为完成后立即书写，做到“当时、当班”完成，避免事后回忆补记，以防遗漏或失真。尤其对于急危重症患者的抢救、病情突变等重要事件，应在抢救结束后即刻据实补记，并注明准确时间。（五）客观性原则护理记录应以客观事实为依据，描述患者的客观表现和护理人员的客观行为，避免加入个人情感、猜测或无根据的判断。如记录患者疼痛，应描述患者的表情、体位、生命体征变化及主诉“疼痛评分几分”，而非仅记录“患者诉疼痛”。（六）规范性原则护理文档书写应遵循统一的格式和要求。字迹清晰、工整，易于辨认（手写时）；电子文档录入应规范，标点符号正确。页面整洁，不得随意涂改、刮擦、粘贴。如确需修改，应采用规范的修改方法，注明修改日期、时间及修改人签名。（七）清晰性原则记录内容应条理清晰，层次分明，语句通顺，用词准确。避免使用缩写（除非是公认的、规范的医学缩写），确保其他医护人员能够准确理解记录的含义。二、医疗护理文档书写主要内容与要求（一）体温单体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、住院日数、手术日数等情况的表格。楣栏项目应填写完整、准确。体温、脉搏、呼吸曲线绘制清晰、规范，数据点标记准确。出入量记录应及时、准确，总结无误。特殊项目如血压、体重、身高、大便次数等按要求记录。（二）护理记录单护理记录单是护理文档的核心部分，用于记录患者病情变化、护理措施、治疗效果及医患沟通等情况。1.入院护理评估单：应在患者入院后规定时间内完成，内容包括患者一般情况、生活自理能力、皮肤状况、心理社会状况、既往史、过敏史等，评估全面、准确，为制定护理计划提供依据。2.护理计划单：根据入院评估结果，列出护理诊断/问题，制定相应的护理目标和措施，并根据患者病情变化及时调整。3.护理记录：*首次护理记录：应记录患者入院时间、方式、主要诊断、主诉、入院时的生命体征、主要阳性体征、已执行的医疗护理措施及患者的即时状态。*日常护理记录：根据患者病情和护理级别要求进行记录。对病情稳定的患者，可按护理级别规定的频次记录；对病情危重、变化快或接受特殊治疗、护理的患者，应随时记录。记录内容包括：患者主诉、病情变化（症状、体征）、各项检查结果、医嘱执行情况（给药途径、剂量、时间、患者反应）、护理措施（如翻身、叩背、吸痰、导尿等）及其效果、健康教育内容、与家属沟通情况等。*出院护理记录：记录患者出院时间、出院时情况、医嘱执行情况（带药、注意事项）、出院指导内容（饮食、活动、复诊、用药等）及患者/家属掌握情况。（三）医嘱执行单包括长期医嘱执行单和临时医嘱执行单。执行医嘱时应严格“三查七对”，执行后及时签名并注明执行时间。对有疑问的医嘱，应及时向医生核实，无误后方可执行。（四）特别护理记录单用于病情危重、大手术后或接受特殊治疗需严密观察病情的患者。应详细记录患者生命体征、出入量、用药情况、病情变化、治疗护理措施及效果，记录时间应具体到分钟。（五）手术护理记录单记录手术患者术前准备、术中配合、术后交接等情况。内容包括患者信息、手术名称、手术时间、麻醉方式、术中用药、输血、输液情况，器械、敷料清点核对结果，患者术中生命体征及皮肤情况，术后与病房护士交接的要点等。（六）其他护理文书如护理交班报告、健康教育记录单、压疮风险评估与护理记录单、跌倒/坠床风险评估与护理记录单等，均应按照各自的规范要求进行书写，确保内容完整、准确、及时。三、医疗护理文档书写常见问题与注意事项（一）常见问题1.记录不及时、不连贯：未能做到即时记录，导致遗漏重要信息或回忆性记录不准确。2.内容不完整、重点不突出：对患者病情变化、关键护理措施及效果描述不清。3.用词不规范、描述不客观：使用口语化、模糊不清或主观臆断的词语。4.数据不准确、涂改不规范：如剂量、时间、生命体征等记录错误，或修改时未按规定方法。5.签名不规范、不完整：未签全名、未注明职称或执行时间。6.法律意识淡薄：对一些可能引发纠纷的情况记录不详或未记录。（二）注意事项1.加强法律法规学习，增强法律意识，明确护理文档的法律地位。2.认真执行查对制度，确保患者信息及各项医疗护理措施准确无误。3.注重专业知识积累，规范使用医学术语，提高文字表达能力。4.养成即时记录的习惯，避免积压。5.书写完毕后，应仔细核对，发现问题及时纠正。6.保护患者隐私，不得随意泄露护理文档内容。四、医疗护理文档考核标准（一）考核目的通过定期考核，检验护理人员对护理文档书写规范的掌握程度和实际应用能力，发现存在问题，及时反馈并督促改进，持续提高护理文档书写质量。（二）考核对象全院所有从事护理文书书写工作的护理人员。（三）考核方式1.定期检查：每月/每季度由护理部或科室质控小组对运行病历和出院病历中的护理文档进行抽查。2.日常质控：科室护士长及质控员每日对本科室护理文档进行检查与指导。3.专项考核：结合医院质量管理要求，开展专项护理文书书写评比或抽查。4.不定期抽查：护理部对各科室护理文档质量进行不定期突击检查。（四）考核内容与评分标准（总分100分）1.书写规范性（30分）*格式符合要求，项目填写完整（10分）：每缺项或错项扣1分，扣完为止。*字迹清晰（手写）/录入规范（电子），无潦草、涂改（10分）：字迹潦草、难以辨认或不规范涂改每处扣2分；电子文档录入错误、排版混乱酌情扣分。*签名完整、规范，注明职称及时间（10分）：未签全名、漏签职称或时间每处扣1分。2.内容质量（50分）*真实性：记录客观真实，无虚构、篡改（10分）：发现虚假记录此项不得分，并按规定处理。*完整性：记录全面，无重要信息遗漏（10分）：关键病情变化、护理措施或患者反应未记录每处扣3分。*准确性：数据准确，术语规范，语句通顺（15分）：数据错误每处扣2分；用词不当、语句不通顺每处扣1分。*及时性：记录及时，符合时限要求（15分）：未按时完成记录，每项扣2分；抢救记录未在规定时间内补记扣5分。3.法律合规性（20分）*记录符合法律法规要求，体现客观性、关联性（10分）：对有法律风险的环节记录不清或未记录，每处扣3分。*无侵犯患者隐私内容（5分）：发现泄露患者隐私信息，此项不得分。*医嘱执行记录准确、完整，查对记录规范（5分）：医嘱执行与记录不符，或查对记录不规范，每处扣2分。（五）考核结果应用1.考核结果纳入个人及科室绩效考核。2.对考核优秀者给予表彰奖励，并作为评优评先依据之一。3.对考核不合格者，进行针对性培训、辅导，并限期补考；连续不合格者，将影响其岗位胜任能力评价。4.定期总结考核中发现的共性问题，在全院范围内进行通报和培训，促进整体护理文档质量的提升。五、结语医疗护理文档书写是护理工作者必