呼吸内科重症护理操作指引

呼吸内科重症护理操作指引前言呼吸内科重症监护病房（ICU）收治的患者病情危重、复杂多变，常伴有严重呼吸功能障碍，甚至多器官功能衰竭。护理工作作为医疗救治体系中的重要组成部分，其专业性、精准性和及时性直接关系到患者的治疗效果与预后。本指引旨在为呼吸内科重症护理人员提供一套系统、规范且实用的操作框架，以期提升护理质量，保障患者安全。一、病情监测与评估对重症患者的病情监测是护理工作的基石，需秉持动态、全面的原则。（一）生命体征监测持续心电监护，密切关注心率、心律、血压、氧饱和度（SpO₂）及体温变化。SpO₂是评估氧合状态的重要指标，应维持在目标范围内，同时需结合动脉血气分析结果综合判断。血压监测不仅要关注数值，更要留意其波动趋势及对治疗的反应，警惕休克的发生。（二）呼吸功能监测1.呼吸频率与节律：观察呼吸频率、深浅度、呼吸形态（如潮式呼吸、叹息样呼吸等），有无呼吸困难、三凹征、发绀等表现。2.呼吸音听诊：定期听诊双肺呼吸音，注意有无啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失等，以判断肺部病变及气道通畅情况。3.意识状态评估：缺氧和二氧化碳潴留均可导致意识障碍，需密切观察患者的神志、精神状态，及时发现肺性脑病等并发症。4.血气分析监测：动脉血气分析是评估呼吸功能和酸碱平衡状态的金标准。应根据病情需要及时采集并解读结果，为调整氧疗、通气参数等提供依据。5.胸部影像学资料：密切关注床旁胸片或CT结果，了解肺部病变的动态变化。二、呼吸道管理维持呼吸道通畅是改善通气、防止缺氧和二氧化碳潴留的关键。（一）人工气道的建立与维护1.气管插管/气管切开的配合与护理：*妥善固定：选择合适的固定方式（如胶布、固定带），确保插管深度适宜，防止移位、脱出或过深插入一侧支气管。每班测量并记录插管外露长度。*气道湿化：根据患者情况选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），维持气道湿化温度在适宜范围，防止痰液干涸结痂堵塞气道。*吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰。吸痰前评估患者痰液的颜色、性质、量，选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管导管内径的1/2）。吸痰时动作轻柔、快速，避免过度刺激和损伤气道黏膜，注意观察患者生命体征及SpO₂变化，吸痰后听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果。*气囊管理：对于带气囊的人工气道，需定期监测气囊压力（通常维持在一定范围，以既能有效封闭气道，又不影响黏膜血液循环为宜），采用最小漏气技术或最小闭合容积技术。定时放松气囊（若病情允许），防止气囊压迫导致气管黏膜缺血坏死。（二）氧疗与呼吸支持1.氧疗护理：根据患者缺氧程度和病因选择合适的氧疗方式（如鼻导管、面罩、文丘里面罩等），调节适宜的氧流量或氧浓度，维持SpO₂在目标水平。密切观察氧疗效果及不良反应（如氧中毒、二氧化碳潴留加重）。2.机械通气患者的护理：*模式与参数：熟悉常用通气模式及其参数设置的意义，准确执行医嘱调整参数。*报警处理：密切观察呼吸机工作状态及报警信息，能快速识别常见报警原因（如气道阻塞、漏气、人机对抗等），并及时处理或报告医生。*人机协调：关注患者与呼吸机的配合情况，出现人机对抗时，及时查找原因并协助医生处理，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物。*撤机与拔管护理：做好撤机前的评估与准备，撤机过程中密切监测生命体征及呼吸功能，拔管后加强呼吸道护理，防止再插管。（三）胸部物理治疗根据患者病情，协助或指导进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身、拍背、体位引流、振动排痰等胸部物理治疗，促进痰液排出，预防肺不张。三、感染预防与控制重症患者免疫力低下，加之侵入性操作多，感染风险高，需严格执行感染预防与控制措施。（一）严格手卫生严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液分泌物后等情况下，均需洗手或使用速干手消毒剂。（二）无菌技术操作进行吸痰、气管切开护理、深静脉置管护理等操作时，必须严格遵守无菌技术原则，防止医源性感染。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防除上述人工气道护理要点外，还包括：抬高床头（根据病情维持一定角度）、声门下吸引、定期更换呼吸机管路及湿化器、口腔护理（每日至少两次，根据情况选择合适的口腔护理液）、尽早停用镇静剂、评估拔管指征等。（四）环境管理保持病室空气流通，定期进行空气消毒，物体表面定时清洁消毒。限制探视人员，指导探视者遵守感染控制要求。四、基础护理与并发症防治（一）体位护理与活动定时协助患者翻身、更换体位（一般每2小时一次），预防压疮和肺部并发症。病情允许时，鼓励或协助患者进行早期活动，促进血液循环，改善肺功能，预防深静脉血栓形成。（二）营养支持重症患者多存在营养不良风险，应尽早启动营养支持治疗。根据患者情况选择肠内或肠外营养，加强喂养管护理，预防误吸、腹泻、便秘等并发症。监测患者营养状况，及时调整营养方案。（三）压疮预防保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压，使用气垫床等减压装置。对骨隆突处皮肤加强观察和护理。（四）深静脉血栓（DVT）预防评估DVT风险，对高危患者采取物理预防（如梯度压力弹力袜、间歇气压泵）和/或药物预防措施。（五）心理护理重症患者常因病情危重、环境陌生、治疗痛苦等产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。护理人员应加强与患者的沟通，运用非语言沟通技巧（如眼神交流、握力）给予心理支持，鼓励家属参与，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。五、病情观察与应急处理护理人员应具备敏锐的观察力和快速反应能力，密切监测患者病情变化，尤其是呼吸、循环等重要脏器功能的细微变化，及时发现病情恶化征兆（如呼吸急促、血氧骤降、血压波动、心律失常、意识改变等），立即报告医生，并配合进行紧急处理，如心肺复苏、气管插管、使用抢救药物等。熟悉各种急救设备和药品的位置及使用方法。结语呼吸内科重症护理是一项高风险、高要求的专业实践，需要护理人员具备扎实的专业知识、娴熟的操作技能、高度的