普外科病历范文

引言病历是临床医疗工作中不可或缺的重要医疗文书，它系统记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，不仅是医疗质量和医疗安全的体现，也是临床教学、科研及法律事务的重要依据。一份规范、完整、详实的普外科病历，对于准确评估病情、制定合理治疗方案、保障医疗安全具有至关重要的意义。本文旨在提供一份具有实用价值的普外科病历范文，供临床医师参考。请注意，本范文中的患者信息及部分检查结果已做匿名化和典型化处理，实际书写时需严格遵循《病历书写基本规范》及各医疗机构的具体要求。---病历书写一、一般项目*姓名：XXX*性别：男*年龄：中年*民族：汉*婚否：已婚*职业：职员*出生地：XX省XX市*现住址：XX市XX区XX路XX号*入院日期：XXXX年X月X日XX:XX*记录日期：XXXX年X月X日XX:XX*病史陈述者：患者本人*可靠程度：可靠二、主诉转移性右下腹痛伴恶心X小时。三、现病史患者于入院前X小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴轻度恶心，未呕吐，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无停止排气排便。自服“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。约X小时前，疼痛逐渐转移并固定于右下腹部，性质转为持续性胀痛，程度较前加重，伴恶心感加剧，仍未呕吐。发病以来，精神、食欲欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院急诊，查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，急诊腹部超声提示“右下腹炎性包块可能，考虑急性阑尾炎”，遂以“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神状态尚可，未进食水。四、既往史平素体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无粉尘、毒物接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。七、家族史父母体健（或注明具体疾病情况）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。八、体格检查*体温：38.2℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：125/80mmHg*一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神略萎靡，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，无水肿。巩膜无黄染，结膜无充血。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：颅骨无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。*肺脏：视诊：呼吸动度对称。触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第X肋间，左腋中线第X肋间，移动度约Xcm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。*心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。叩诊：心界不大，心浊音界如下（可列表或描述）。听诊：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：（重点）*视诊：腹平坦（或腹部稍胀），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹可见局限性压痛区域，无明显肌紧张及反跳痛（或根据实际情况描述）。*触诊：腹软（或右下腹腹肌紧张），右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛明显，伴反跳痛。未触及明显包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。鼓音区正常（或腹部叩诊呈鼓音）。*听诊：肠鸣音活跃（或减弱），X次/分，未闻及血管杂音及高调肠鸣音。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要选择检查，必要时请专科会诊。（如：肛门指检未触及异常包块，指套退出无染血。）*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查*血常规（急诊，XXXX-X-XXX:XX）：白细胞计数X.X×10⁹/L，中性粒细胞百分比X.X%，血红蛋白X.Xg/L，血小板计数X.X×10⁹/L。*尿常规（急诊，XXXX-X-XXX:XX）：未见明显异常（或根据实际情况描述）。*腹部超声（急诊，XXXX-X-XXX:XX）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石。胰腺未见明显异常。右下腹探及一大小约X.Xcm×X.Xcm的低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。提示：右下腹炎性包块可能，考虑急性阑尾炎。*心电图（急诊，XXXX-X-XXX:XX）：窦性心律，大致正常心电图。十、初步诊断急性阑尾炎十一、诊断依据1.病史：转移性右下腹痛伴恶心X小时，为急性阑尾炎典型临床表现。2.体格检查：体温升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。腹部超声提示右下腹炎性包块，支持急性阑尾炎诊断。十二、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者可有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，查体可有板状腹，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失，腹部X线可见膈下游离气体。本患者疼痛有转移性右下腹痛特点，超声未提示膈下游离气体，可鉴别。2.右侧输尿管结石：疼痛多为突发性绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，可伴血尿，查体腹部体征相对较轻，尿常规可见红细胞，泌尿系超声或CT可发现结石。本患者疼痛性质及部位与之不符，尿常规未见红细胞，可鉴别。3.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常伴上呼吸道感染史，腹痛位置不固定，可在右下腹，但压痛范围较广，无肌紧张，白细胞计数可轻度升高。本患者为中年，无明显上感史，压痛固定，需结合超声进一步鉴别。4.妇科疾病（如右侧输卵管异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎等）：异位妊娠破裂多有停经史，阴道流血，腹痛剧烈，可伴休克，尿HCG阳性，后穹窿穿刺可抽出不凝血。卵巢囊肿蒂扭转可有突然发生的下腹部剧痛，妇科检查可触及包块。急性输卵管炎可有发热，下腹部压痛，阴道分泌物增多，宫颈举痛等。本患者为男性（或女性需详细询问月经史及进行妇科检查以排除），可鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物、心电图、胸部X线片（或CT）等，评估患者全身状况及手术耐受性。2.对症支持治疗：暂禁食水，胃肠减压（必要时），静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，应用抗生素抗感染治疗（如头孢类+甲硝唑），对症止痛（诊断明确前提下）。3.手术治疗：积极完善术前准备，排除手术禁忌症后，择期（或急诊）在全麻下行腹腔镜阑尾切除术（或开腹阑尾切除术）。4.术后处理：监测生命体征，观察腹部体征变化，继续抗感染、补液、营养支持治疗，鼓励早期下床活动，预防并发症。5.病情告知：向患者及家属交代病情、治疗方案、手术风险及可能并发症，签署相关医疗文书。---医师签名：XXX进修医师/实习医师：XXX(如有)上级医师审阅签名：XXX(如有)撰写要点与注意事项1.客观性与真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断。2.逻辑性与完整性：病史采集和体格检查应全面系统，各部分内容之间应有内在联系，条理清晰。3.重点突出：围绕主诉展开，详细描述与诊断相关的阳性症状和体征，以及有鉴别意义的阴性表现。4.术语规范：使用医学专业