2025年临床执业助理医师技能考试试题及答案

2025年临床执业助理医师技能考试试题及答案一、病史采集（15分）简要病史：男性，42岁，间断性上腹痛2周，加重3天，伴反酸、烧心。要求：根据主诉，围绕现病史及相关病史进行询问。（一）现病史（10分）1.发病诱因（1分）：发病前是否有饮食不当（如辛辣、饮酒、生冷食物）、情绪波动、劳累或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？2.症状特点（3分）：-腹痛部位（剑突下？偏左/右？）、性质（隐痛、胀痛、烧灼样痛？）、持续时间（阵发性/持续性？每次发作持续多久？）；-加重与缓解因素（空腹时重？餐后加重？服用抗酸药是否缓解？）；-疼痛是否向背部或其他部位放射？3.伴随症状（2分）：-反酸、烧心的频率（每日几次？与腹痛是否同步？）；-是否伴恶心、呕吐（呕吐物性质？是否含咖啡渣样物质或宿食？）；-有无黑便、呕血？有无食欲减退、体重下降？4.诊疗经过（2分）：-发病以来是否就诊？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部超声）？结果如何？-曾用何种药物治疗（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？剂量、疗程及效果？5.一般情况（2分）：发病以来睡眠、精神状态、大小便（尤其大便颜色、性状）及体重变化情况？（二）相关病史（3分）1.既往史（1分）：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎）病史？有无手术史？2.个人史（1分）：饮食是否规律？有无长期吸烟、饮酒史（量及时间）？职业是否涉及精神紧张（如司机、程序员）？3.过敏史（1分）：有无药物、食物过敏史？（三）其他（2分）：家族中有无消化性溃疡或胃癌病史？二、病例分析（22分）病历女性，58岁，“反复活动后胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。3年前爬2层楼即感胸闷、气促，休息5分钟缓解，未系统诊治。1周前因受凉后上述症状加重，平地步行100米即需休息，夜间不能平卧（需高枕），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢水肿（从踝部开始，晨起减轻，傍晚加重）。既往有“高血压”病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。吸烟20年（10支/日），已戒3年。查体：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：NT-proBNP5800pg/ml（正常＜300）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低；胸部X线：心影增大（左心室为主），肺纹理增粗，双侧肋膈角模糊。要求：根据以上资料，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。（一）初步诊断（4分）1.慢性心力衰竭（收缩性？）急性加重（左心衰竭+右心衰竭）；2.高血压病2级（很高危）；3.心脏扩大（左心室为主）。（二）诊断依据（8分）1.慢性心力衰竭急性加重：-病史：活动耐量进行性下降（3年爬2层楼气促→1周平地100米气促），夜间不能平卧（端坐呼吸），双下肢水肿；-体征：半卧位、口唇发绀，双肺底湿啰音（左心衰竭肺淤血）；颈静脉怒张、肝大（肋下2cm）、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿（右心衰竭体循环淤血）；-辅助检查：NT-proBNP显著升高（心衰特异性指标）；胸部X线心影增大、肺淤血；2.高血压病2级（很高危）：既往高血压史10年，最高160/100mmHg（2级），合并心衰（靶器官损害），属很高危；3.心脏扩大：心界向左下扩大（左心室增大），心电图左心室高电压，胸部X线心影增大（左心室为主）。（三）鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘：多有反复发作喘息史，双肺以哮鸣音为主，NT-proBNP正常，本患者有心脏病史及肺底湿啰音，可鉴别；2.心包积液：可出现颈静脉怒张、肝大，但心界向两侧扩大，心音遥远，超声心动图可明确；3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期咳痰喘史，桶状胸，肺功能提示气流受限，本患者有高血压病史及左心室增大证据，可鉴别；4.肝硬化腹水：多有肝炎或酗酒史，以腹水为主，下肢水肿较轻，无颈静脉怒张及肝颈静脉回流征，肝功能异常，可鉴别。（四）进一步检查（4分）1.超声心动图：明确心脏结构（左心室大小、室壁厚度）、收缩/舒张功能（LVEF）及瓣膜情况（心尖部杂音是否为二尖瓣反流）；2.血生化：肝肾功能、电解质（尤其血钾，指导利尿剂使用）、心肌酶（排除急性心肌梗死）；3.血气分析：评估缺氧及二氧化碳潴留程度；4.动态心电图：监测有无心律失常（如房颤）；5.心脏MRI（必要时）：更精准评估心肌结构。（五）治疗原则（6分）1.一般治疗：-休息与体位：半卧位，限制体力活动；-限盐限水：每日盐＜3g，入量＜1500ml（根据尿量调整）；2.药物治疗：-利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射（快速减轻容量负荷），注意监测血钾；-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦（需血压允许，收缩压＞90mmHg），改善心室重构；-β受体阻滞剂：如美托洛尔（病情稳定后小剂量起始，抑制交感神经激活）；-醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mg/日（抑制RAAS系统，减轻水钠潴留）；-降压治疗：目标血压＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB（如缬沙坦）或ARNI（兼顾降压与心衰治疗）；3.对症处理：-吸氧（维持SpO₂＞95%）；-控制感染（若存在呼吸道感染，需使用抗生素）；4.长期管理：-定期随访（监测体重、尿量、血压、NT-proBNP）；-教育患者记录出入量，避免劳累、感染等诱因。三、体格检查（20分）（一）胸部（肺）听诊（8分）操作步骤：1.准备：告知患者检查目的，取得配合；环境温暖，患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部。2.听诊顺序：-前胸部：沿锁骨中线、腋前线，从上到下（第2、3、4肋间）左右对称听诊；-侧胸部：沿腋中线、腋后线，从腋窝到肋缘；-背部：沿肩胛线，从肺尖（第1、2胸椎水平）到肺底（第10胸椎水平），左右对称；3.要点：-每个部位听诊1-2个呼吸周期，注意对比双侧对称部位；-嘱患者微张口做均匀深呼吸（必要时咳嗽后听诊）；-重点辨别正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常呼吸音（如肺泡呼吸音减弱、支气管呼吸音增强）及附加音（湿啰音、干啰音）；4.注意事项：听诊器胸件需紧贴皮肤，避免摩擦衣物产生伪音；寒冷季节注意保暖。（二）心脏触诊（12分）操作步骤：1.准备：患者取仰卧位，暴露胸部，检查者站于右侧，温暖双手。2.触诊内容及方法：-心尖搏动：用右手全手掌置于心前区，感知搏动位置；再用示指、中指指腹确定具体位置、范围及强度（正常位于左第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm，直径2.0-2.5cm）；-震颤（猫喘）：用手掌小鱼际或掌指关节掌面触诊各瓣膜区（二尖瓣区：心尖部；主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间；三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间），注意震颤的部位、时期（收缩期/舒张期）；-心包摩擦感：用小鱼际置于胸骨左缘第3、4肋间，嘱患者屏气（心包摩擦感与呼吸无关，仍存在；胸膜摩擦感则消失）；3.注意事项：触诊时用力适度（过重可能抑制搏动）；若心尖搏动不明显，可嘱患者左侧卧位（二尖瓣狭窄时）或坐位前倾（主动脉瓣关闭不全时）；震颤多见于器质性心脏病（如二尖瓣狭窄、室间隔缺损）。四、基本操作（20分）题目：戴无菌手套（开放式）操作步骤：1.准备：-操作者修剪指甲，取下手表及首饰，用肥皂液流动水洗手（七步洗手法），擦干；-检查手套外包装（无破损、无潮湿）、灭菌日期（在有效期内）；-打开手套包（外层包布），取出内层包布置于清洁、干燥的操作台上，展开内层包布（手套开口朝操作者）。2.戴手套：-用左手捏住右手手套的反折部（手套内面），将右手插入手套内（注意手指对准指套）；-用已戴手套的右手2-5指插入左手手套的反折部（手套外面），提起手套，将左手插入手套内；-调整手套位置：将反折部翻上，覆盖手术衣袖口（避免袖口外露污染）；-检查手套完整性：双手对合，轻挤指套（无漏气）。3.注意事项：-未戴手套的手不可接触手套外面（无菌面），已戴手套的手不可接触未戴手套的手或其他非无菌物品；-若手套破损，立即更换；-戴手套后双手置于胸前（高于腰部），避免下垂或外展过广；-操作完毕脱手套时，用戴手套的手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再以未戴手套的手捏住另一手套内面翻转脱下，避免接触手套外面。五、辅助检查判读（23分）（一）血常规（6分）检查结果：Hb105g/L（女正常115-150），RBC3.2×10¹²/L（女正常3.8-5.1），MCV78fl（正常82-100），MCH25pg（正常27-34），PLT350×10⁹/L（正常125-350），WBC6.8×10⁹/L（正常3.5-9.5），中性粒细胞62%（正常40-75），淋巴细胞30%（正常20-50）。解读：1.贫血（Hb＜115g/L）；2.小细胞低色素性贫血（MCV＜82fl，MCH＜27pg），常见于缺铁性贫血、珠蛋白提供障碍性贫血；3.血小板、白细胞计数及分类正常，无感染或血小板异常证据。（二）胸部X线（8分）描述：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见斑片状密度增高影，边缘模糊；心影大小正常，膈肌光滑，肋膈角锐利。解读：1.右下肺感染（肺炎）：斑片状模糊影符合渗出性病变；2.双肺纹理增粗提示可能有慢性支气管炎或肺充血（需结合临床）；3.无胸腔积液（肋膈角锐利）、无心脏增大（心影正常）。（三）心电图（9分）心电图特征：P波规律出现（Ⅱ导联直立，aVR倒置），频率78次/分；PR间期0.14秒；QRS波群时限0.08秒，V1导联呈rsR’型（M型），V5导联S波增宽