介入手术室消毒隔离制度

介入手术室消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672016）、《手术室医院感染预防与控制技术规范》（WS/T5122016）、《消毒管理办法》（国家卫健委令第27号）、《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）以及本院《三级综合医院评审标准实施细则（2022版）》第4.19.3.1条款。1.2适用范围本制度覆盖本院所有介入手术室（含DSA复合手术室、CT介入室、MRI介入室、急诊介入绿色通道）及其辅助区域（无菌物品间、一次性耗材库、药品冰箱间、铅衣存放间、污洗间、医疗废物暂存间、生活区）。凡进入上述区域的工作人员、患者、工勤、维保、教学及科研外来人员，均须无条件执行。1.3管理目标全年手术部位感染率（SSI）≤0.3%；手卫生依从率≥95%；消毒灭菌合格率100%；空气培养菌落数≤4CFU/（皿·15min）；物体表面细菌菌落数≤5CFU/cm²；职业暴露事件年发生率≤0.1‰；无因消毒隔离缺陷导致的院感暴发事件。第二章组织与职责2.1三级管理架构（1）医院感染管理委员会：院长任主任委员，每季度听取介入手术室感控述职，对重大事件一票否决。（2）介入手术室感控小组：科主任任组长，护士长任副组长，感控医生、感控护士、技师长、工勤组长为成员；每月25日组织自查，次月5日前向院感科提交《介入手术室感控月报》。（3）岗位责任人：实行“一人一清单”——每台手术指定“感控责任人”并在《介入手术安全核查表》“感控栏”双签字（主刀+感控护士）。2.2职责清单A.科主任：对介入手术室感控负主体责任；审批一次性耗材准入；每季度抽查10%手术录像，重点查看无菌操作。B.护士长：负责环境消毒、物品灭菌、职业暴露处置、工勤培训；建立《消毒隔离工作日志》，每日17:00前完成电子签名。C.感控医生：监测SSI、抗菌药物使用、多重耐药菌；发现疑似暴发2小时内电话报告院感科。D.技师长：保证大型设备（DSA、CT、MRI）表面及C臂机轨道每日清洁消毒2次；每月拆洗球管罩、探测器罩一次。E.工勤组长：分类收集医疗废物，登记重量、交接双签字；每日07:00前完成地面、墙面、回风口湿式清扫。第三章分区与动线3.1四区划分（1）无菌区（A级）：手术操作台、器械台、一次性无菌包开启区，空气沉降菌≤0.2CFU/皿。（2）清洁区（B级）：刷手间、无菌物品间、药品冰箱间，沉降菌≤2CFU/皿。（3）潜在污染区（C级）：患者通道、换床间、铅衣存放间，沉降菌≤4CFU/皿。（4）污染区（D级）：污洗间、医疗废物暂存间、器械回收通道，不做空气菌落要求，但表面细菌≤10CFU/cm²。3.2动线管理患者通道：专用平车，经C级区进入A级区；平车每次使用后由工勤用1000mg/L含氯消毒液擦拭，30分钟后清水再擦。医护通道：经B级区→刷手间→A级区；外出返回须重新外科手消毒。物品通道：无菌包经专用电梯→无菌物品间→A级区；污染器械经D级区→密闭回收箱→消毒供应中心。时间管控：每日07:00前完成所有清洁，07:30开启空气净化系统，08:00首台手术开始前30分钟达到自净时间。第四章环境消毒标准作业程序（SOP）4.1术前30分钟（1）开启层流或等离子空气净化器，风速0.15–0.25m/s，负压复合手术室保持5Pa。（2）用75%乙醇+0.5%CHG（氯己定）复合巾，按“S”形擦拭手术床、C臂机头、监护仪、高压注射器面板，每巾一面，不得反向。（3）地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，顺序：相对清洁区→污染区；拖把头“一用一换”，置于500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗烘干。4.2术中即时消毒（1）血液、体液喷溅：立即用含氯消毒湿巾（1000mg/L）覆盖5分钟，再按“污染→清洁”单向擦拭。（2）连台间隙：两台间隔≥15分钟；用紫外线循环风+75%乙醇联合消毒，重点为C臂机轨道、铅帘、脚踏板。4.3术后终末消毒（1）器械预处理：术后5分钟内由洗手护士用保湿泡沫喷洒，置于密闭回收箱。（2）表面消毒：手术床降至最低，拆下所有可拆卸部件，用2000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后清水擦净。（3）地面消毒：用1000mg/L含氯消毒液“Z”形两遍，第二遍待干后再用清水一遍，防止腐蚀。（4）空气消毒：层流关闭后，用1.5%过氧化氢喷雾（8ml/m³）密闭60分钟，再开启层流30分钟后方可使用。4.4每周深度清洁（1）拆洗回风口滤网：0.5%碱水超声清洗15分钟，晾干后喷洒75%乙醇。（2）铅帘、铅衣：用中性洗涤剂+软毛刷轻刷，100mg/L二氧化氯浸泡5分钟，蒸馏水冲洗，60℃烘干。（3）监护仪导线、输液泵：用含0.5%CHG的酒精巾缠绕擦拭，禁止直接喷洒液体。第五章无菌物品管理5.1准入审核所有植入级耗材（支架、球囊、导管、弹簧圈、封堵器）须提供《医疗器械注册证》《卫生安全评价报告》《灭菌批检报告》；院感科每季度抽查5%批号，进行无菌试验及细菌内毒素检测。5.2储存条件（1）一次性无菌物品间温度18–22℃、湿度30–60%，每日08:00、14:00、20:00记录。（2）植入物专柜加锁，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距天花板≥50cm，按失效期“左进右出”摆放。（3）高压蒸汽灭菌包：有效期14天；低温等离子灭菌包：有效期30天；超过有效期须重新清洗包装灭菌。5.3开启与使用（1）无菌包开启：由洗手护士在A级区完成，外层包布向内折，内层边缘≥10cm视为污染。（2）植入物上台：须双人核对名称、型号、灭菌日期、失效期、化学指示卡、生物监测结果，记录于《植入物使用追溯单》，术后归入病历。第六章手卫生与外科消毒6.1手卫生五个时刻接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。6.2外科手消毒流程（六步，计时3分钟）①流动水下清洗双手、前臂至肘上10cm，用抗菌洗手液2次，共40秒；②用无菌毛刷蘸3ml0.5%CHG，指尖→指蹼→掌面→背面→大鱼际→小鱼际→腕部→前臂，每面10刷，共60秒；③流动水冲净，指尖朝上，肘部最低，避免倒流；④取无菌纱布擦干，一用一弃；⑤取3ml0.5%CHG+75%乙醇复合液，按“六步洗手法”揉搓至干，共60秒；⑥双手悬空置于胸前，不可触碰任何物品，直接进入手术间。6.3监测每月随机抽取5名医护人员进行手表面细菌培养，菌落数≤5CFU/手，且不得检出金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌。第七章职业暴露与锐器伤应急预案7.1现场处置（黄金3分钟）（1）立即脱去手套，由近心端向远心端挤压，持续5分钟；（2）流动水+抗菌洗手液冲洗5分钟；（3）75%乙醇+2%碘伏交替消毒2次；（4）填写《职业暴露登记表》，拍照伤口，报科主任、护士长、院感科。7.2追踪流程0小时：抽血查HBV、HCV、HIV、梅毒基线；24小时内：HIV暴露者启动PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），连续28天；6周、12周、24周复查HIV抗体；所有费用由医院“职业暴露专项经费”支出，无需个人垫付。第八章多重耐药菌（MDRO）隔离流程8.1筛查对象术前48小时内完成鼻拭子MRSA、肛拭子CRE、肛拭子VRE筛查；急诊手术术后补采，结果2小时内电话通知手术团队。8.2隔离标识（1）电子系统：手术申请单自动红字提示“MDRO+”；（2）物理标识：手术间门口悬挂蓝色“接触隔离”牌，平车铺蓝色一次性床单。8.3专用路径患者经专用电梯→MDRO缓冲间→手术间；术后原路返回，路径用1000mg/L含氯消毒液拖拭两遍。8.4器械处理术后器械立即置于双层黄色医疗袋，外贴“MDRO”标签，单独回收，优先选择高温高压灭菌；不能高温的用2%戊二醛浸泡10小时。第九章医疗废物与污水管理9.1分类清单感染性废物：黄色袋，含使用后的导管、导丝、敷料；损伤性废物：锐器盒，含穿刺针、刀片、注射针头；病理性废物：红色袋，含切除组织；药物性废物：褐色袋，含过期造影剂；化学性废物：白色桶，含显影液定影液。9.2称重与交接每台手术结束后由洗手护士+工勤双人称重，精确到10g，扫码上传“医疗废物追溯系统”，打印二维码贴于包装袋；暂存间≤48小时，由第三方危废公司每日14:00集中转运。9.3污水预处理造影剂含碘废水经专用管道汇入“碘收集池”，投加1%硫代硫酸钠中和，检测余碘＜0.5mg/L后方可排入医院污水处理站。第十章培训与考核10.1三级培训（1）新入职：8学时理论+4学时操作，考核合格方可上岗；（2）在职：每季度2学时，采用“雨课堂”扫码签到，未参加者次日补学；（3）专项：发生MDRO感染或职业暴露事件后24小时内完成再培训。10.2考核指标理论≥90分合格；操作考核随机抽3项（外科洗手、穿无菌衣、锐器盒封口），任意一项＜90分即视为不合格，暂停手术权限1周，补考通过后恢复。第十一章监测、评价与持续改进11.1数据收集SSI监测：感控医生术后30天电话随访，填写《NISS评分表》；空气培养：每月第1周周一06:30，采用Φ90mm普通营养琼脂平板，暴露15分钟，37℃培养48小时；物体表面：每月随机抽取10处，用无菌拭子蘸取液10×10cm面积，送微生物室。11.2质量改进（1）PDCA循环：每季度召开一次“介入感控质量分析会”，对超过阈值的指标用鱼骨图分析根因，制定对策表，指定责任人，下次会议追踪。（2）不良事件上报：实行“无责报告”，发现缺陷24小时内通过“感控APP”上传，院感科48小时内给予反馈。11.3奖惩措施年度SSI为零的诊疗组奖励5000元；因违反消毒隔离制度导致院感暴发，直接责任人暂停执业6个月，科主任扣发当年绩效20%，并全院通报。第十二章记录与追溯12.1电子记