手术室消毒隔离制度

手术室消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672012）《手术室医院感染管理规范》（WS/T3682012）《消毒产品卫生安全评价规定》《医疗废物管理条例》《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）以及本院《医院感染管理章程》。1.2适用范围本制度覆盖本院所有层流与非层流手术室、介入手术室、日间手术室、门诊小手术室及其辅助用房（无菌物品间、一次性耗材库、药品间、洁净走廊、污洗间、标本间、麻醉恢复室）。1.3管理目标年度手术部位感染率≤0.5%，手卫生依从性≥95%，消毒隔离措施执行率100%，环境卫生学监测合格率≥98%，职业暴露零漏报。第二章组织与职责2.1三级责任架构（1）医院感染管理委员会：院长任主任，每季度听取手术室感染监测汇报，对重大感染事件进行问责。（2）医院感染管理科（院感科）：设专职人员2名，负责制度修订、培训考核、监测数据分析、违规处罚。（3）手术室感染管理小组：护士长任组长，麻醉科主任、外科主任、消毒供应中心（CSSD）护士长、保洁主管、设备工程师为成员，每月25日现场督查并出具《手术室感染自查报告》。2.2岗位职责清单手术室护士长：每日07:30前完成“百级手术间”尘埃粒子抽查，结果<3500粒/m³方可开台；器械护士：术前30min在无菌包外贴“追溯码”，术后2h内扫码录入系统，实现一人一码追溯；麻醉医生：负责麻醉机内部回路消毒，每周一更换钠石灰，记录批号；保洁员：持证上岗，每季度由第三方机构考核，不合格即停岗复训；设备工程师：每月对空调机组热交换器进行ATP生物荧光检测，RLU≤100为合格。第三章手术室分区与流向3.1四区划分限制区（无菌区）：手术间、刷手间、无菌物品间；半限制区（清洁区）：洁净走廊、麻醉准备间、器械预清洗间；非限制区（一般清洁区）：更衣室、办公区、餐厅；污染区：污洗间、标本间、医疗废物暂存间。3.2三通道硬性隔离患者通道：外走廊→交换床→手术间，手术转运车“一用一换单”；医务人员通道：男女更衣室→淋浴室→洁净走廊→手术间，强制风淋3秒；污物通道：手术间→污洗间→专用电梯→暂存间，路线最短且不交叉，每日18:00前由保洁主管用2000mg/L含氯消毒液对地面进行湿式拖擦，作用30min后清水擦净。第四章空气净化与通风系统管理4.1层流级别对应手术百级：关节置换、心脏瓣膜、颅内肿瘤、器官移植；千级：脊柱内固定、眼内手术、血管介入；万级：剖宫产、腹腔镜、泌尿内镜；十万级：门诊清创、体表肿物切除。4.2日常监测（1）尘埃粒子：由手术室护士用Y093016型激光粒子计数器检测，百级手术间每日第一台手术前采样5min，采样量28.3L/min；（2）压差：手术间与相邻洁净走廊压差维持≥5Pa，麻醉恢复室与走廊≥2Pa，数据自动上传BMS系统，低于阈值立即短信报警至设备值班手机；（3）温湿度：温度20–24℃，相对湿度40–60%，超标30min内由设备工程师现场复位。4.3高效过滤器管理使用寿命≤1.5万小时或阻力≥初阻力2倍即更换；更换时工程师穿防护服，拆除旧过滤器后立即用0.5%过氧乙酸喷雾消毒外表面，双层封扎，贴“生物危害”标识，48h内交由有资质单位焚烧。第五章物体表面与环境消毒5.1手术间终末消毒流程（术后30min内完成）步骤1：移除所有织物→黄色污袋扎口→送洗衣房；步骤2：器械预清洗→CSSD；步骤3：75%乙醇擦拭无影灯、监护仪屏幕，作用3min；步骤4：3%过氧化氢湿巾对手术床、器械车、输液架进行“S”型擦拭，一巾一用，面积≤20m²；步骤5：5000mg/L含氯消毒液对地面喷洒，用量100mL/m²，作用30min；步骤6：紫外线循环风消毒机运行60min（紫外线强度≥70μW/cm²，累计时间可追溯）；步骤7：保洁主管用ATP荧光仪检测，RLU≤50方可交接。5.2高频接触表面清单门把手、脚踏开关、键盘鼠标、电话手柄、血压袖带、电刀笔、监护仪旋钮，每台手术前后各消毒一次，记录于《高频接触表面消毒卡》。5.3保洁工具专室专用百级手术间：蓝色抹布、蓝色地巾；千级手术间：绿色抹布、绿色地巾；万级手术间：黄色抹布、黄色地巾；污染区：红色抹布、红色地巾；所有工具在500mg/L含氯消毒液浸泡30min后机械烘干，色标脱落立即更换。第六章手术器械与无菌物品管理6.1器械处理十八步回收→清点→冲洗→酶洗（1:270多酶洗液，5min）→漂洗→润滑→干燥→检查→配包→贴追溯码→双层无纺布包装→3M灭菌指示胶带封包→预真空压力蒸汽灭菌132℃4min→生物监测（每批次含1支嗜热脂肪芽孢杆菌）→冷却→无菌存放→发放。6.2快速灭菌禁令除紧急心脏破裂、颅内出血外，禁止快速灭菌；紧急灭菌须由科主任、手术室护士长、院感科三方签字，术后24h内补交灭菌监测报告。6.3外来器械“四清一核”清洗公司清→CSSD清→器械护士清→手术医生清；核：院感科扫码核，未通过不得上台。6.4一次性耗材拆封在洁净走廊拆外包装，最小包装经75%乙醇擦拭后方可进入手术间；高值耗材扫码后自动关联患者病历，实现UDI追溯。第七章手卫生与外科手消毒7.1五步时机（1）进入手术间前；（2）接触患者前；（3）无菌操作前；（4）接触患者后；（5）离开手术间前。7.2外科手消毒流程①修剪指甲≤1mm，去除甲缘污垢；②流动水+抗菌洗手液（含4%氯己定）揉搓3min；③无菌毛巾擦干；④取含2%氯己定+70%乙醇外科手消毒液3mL，按六步法揉搓至前臂上1/3，总量≥6mL，揉搓时间≥3min；⑤双手悬空晾干，禁止触碰任何物品；⑥穿无菌手术衣、戴双层手套。7.3监测院感科每月随机抽查10名医务人员，采用GB159822012方法采样，菌落数≤5cfu/手²为合格，不合格停台复训。第八章无菌技术操作8.1无菌台设立器械台距墙≥50cm，离地面≥90cm；铺单四层，下垂≥30cm；超过4h未用视为污染，需重新灭菌。8.2无菌物品“三不原则”不跨越、不回传、不接触；违反者按Ⅲ类差错处理，扣绩效500元。8.3术中追加器械需由器械护士在洁净走廊拆包，经无菌传递盘传入，禁止直接跨越无菌区。第九章隔离手术管理9.1特殊感染分类朊病毒（克雅氏）、气性坏疽、突发不明原因病原体、艾滋病合并开放性结核、SARSCoV2奥密克戎BA.5以上变异株、埃博拉出血热。9.2负压手术间启用负压值5Pa至10Pa，排风口高效过滤器下方安装原位检漏孔，术后30min进行PAO检漏，效率≥99.97%。9.3终末消毒升级（1）器械：先浸泡于1mol/LNaOH60min→常规清洗→灭菌；（2）环境：3%过氧化氢气化消毒机，用量6mL/m³，密闭作用120min；（3）织物：双层橘红色污袋扎口，贴“特殊感染”标识，单独洗涤，90℃60min；（4）医疗废物：双层黄色袋，外表面喷洒2000mg/L含氯消毒液，鹅颈结封口，称重记录，48h内交由医废处置中心。第十章职业暴露与应急预案10.1暴露分级一级：皮肤完整，少量污染；二级：皮肤破损或黏膜接触；三级：空心针深部刺伤且可见血液。10.2现场处理“一挤二冲三消毒四报告”：立即由近心端向远心端挤压5次→流动水冲洗5min→75%乙醇或0.5%碘伏消毒→院内网填报《职业暴露登记表》→院感科30min内评估。10.3预防用药HIV暴露：替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦，72h内启动；HBV暴露：抗HBs<10mIU/mL者，24h内注射HBIG200IU+乙肝疫苗20μg；梅毒暴露：苄星青霉素240万U单次肌注。10.4追踪HIV暴露后6周、12周、24周检测抗体；HBV暴露后3月、6月检测HBsAg；所有结果存入个人健康档案。第十一章监测与质量控制11.1环境监测空气：百级手术间每月1次，千级每两月1次，万级每季度1次；物体表面：每月随机抽5间，用棉拭子涂抹法，菌落≤5cfu/cm²；手卫生：每月1次，合格率≥95%；灭菌包：每批次生物监测，结果阴性方可发放。11.2数据上报院感科每月3日前通过“全国医院感染监测网”上报，异常波动>15%启动RCA（根因分析）。11.3持续改进PDCA循环：Plan—每季度制定1项重点改进（如电刀笔污染）；Do—实施新流程；Check—监测2个月；Act—固化入制度。2023年第二季度通过改进电刀笔消毒流程，使相关切口感染率由0.8%降至0.3%。第十二章培训与考核12.1三级培训新入职：8学时理论+2学时操作，考核合格方可上岗；在职：每年4学时，线上答题≥90分；专项：特殊感染手术、新冠防控、埃博拉演练，每半年1次。12.2考核方式理论：手机APP随机题库，50题30min；操作：现场模拟穿脱防护服、外科手消毒，由院感科与护理部联合打分，<90分补考；考核结果与晋升、绩效挂钩，不合格者暂停手术权限。第十三章处罚与奖励13.1处罚违反无菌操作：Ⅲ类差错，扣500元+通报；未按时终末消毒：Ⅱ类差错，扣1000元+停岗3天；隐瞒职业暴露：Ⅰ类差错，扣2000元+年度考核不合格。13.2奖励年度无感染事件且监测合格率100%，手术室团队奖励2万元，其中护士长30%，护士40%，麻醉及外科医生30%。第十四章记录与追溯14.1电子记录所有消毒、灭菌、监测数据实时上传“手术室感染追溯系统”，保存≥3年；追溯码包含：器械包ID、灭菌批次、操作员工号、灭菌