多重耐药菌管理制度及流程

多重耐药菌管理制度及流程多重耐药菌（MDRO）是指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，特制定本管理制度及流程。管理小组与职责成立以医院感染管理委员会为核心的多重耐药菌管理小组，成员包括医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科等相关部门负责人。医院感染管理委员会负责制定多重耐药菌管理的政策、制度和措施，定期召开会议，研究解决管理中存在的问题；医院感染管理科负责多重耐药菌监测、防控措施的指导与监督，组织相关培训与宣传教育；医务科负责督促临床医师合理使用抗菌药物，指导临床科室做好多重耐药菌患者的诊疗管理；护理部负责指导临床护士落实多重耐药菌患者的护理措施，加强护理人员的培训；检验科负责多重耐药菌的检测、鉴定和报告，定期分析多重耐药菌的分布和耐药情况；药剂科负责抗菌药物的管理，指导临床合理用药。监测与报告检验科在检测到多重耐药菌后，应在2小时内电话报告医院感染管理科和患者所在临床科室，同时在检验报告上注明“多重耐药菌”。医院感染管理科接到报告后，应及时记录，并通知相关科室采取防控措施。临床科室接到报告后，管床医生应在病历中注明“多重耐药菌感染”，并立即采取相应的隔离措施。医院感染管理科定期对多重耐药菌监测数据进行分析，包括多重耐药菌的种类、分布科室、感染部位等，每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果，为医院感染防控决策提供依据。隔离措施单间隔离对于病情较重、免疫力低下、有开放性伤口或气管插管等的多重耐药菌感染患者，应优先安置在单间隔离病房。病室门上应悬挂“接触隔离”标识，限制人员出入。床边隔离当单间隔离病房不足时，可将感染相同多重耐药菌的患者安置在同一病房，但应与其他患者保持一定距离。在病床床头悬挂“接触隔离”标识，对患者进行床边隔离。人员防护医护人员在接触多重耐药菌患者前后，应严格执行手卫生。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。物品专用患者的诊疗物品如听诊器、血压计、体温表等应专人专用，用后及时消毒处理。不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后应进行清洁和消毒。诊疗操作管理临床医师应根据患者的病情、药敏试验结果等，合理选用抗菌药物，避免盲目使用广谱抗菌药物。严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，坚持分级使用原则。护士在执行护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规程。对于多重耐药菌患者的伤口换药、吸痰等操作，应安排在最后进行，避免交叉感染。环境清洁与消毒病房地面、物体表面等应每天用含氯消毒剂进行清洁和消毒，作用时间不少于30分钟。被患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染的物品和环境表面，应立即用含氯消毒剂进行消毒处理。患者出院、转科或死亡后，应对病房进行终末消毒。包括对床单元、地面、物体表面、空气等进行全面消毒。患者及家属教育医护人员应向患者及家属介绍多重耐药菌感染的相关知识，包括传播途径、预防措施等，取得患者及家属的理解和配合。指导患者及家属正确执行手卫生，告知其在探视和陪护过程中的注意事项。培训与教育医院感染管理科定期组织医护人员进行多重耐药菌相关知识的培训，培训内容包括多重耐药菌的定义、监测方法、防控措施、抗菌药物合理使用等。新入职医护人员在岗前培训中应接受多重耐药菌相关知识的培训。监督与考核医院感染管理科定期对临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况进行监督检查，包括隔离措施、手卫生、环境清洁消毒、抗菌药物使用等方面。对存在的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。将多重耐药菌管理工作纳入科室医疗质量考核指标体系，对防控措施落实不到位的科室和个人进行通报批评，并与绩效考核挂钩。流程发现阶段检验科进行标本检测，当检测到多重耐药菌时，立即电话报告医院感染管理科和患者所在临床科室，同时发出书面检验报告并注明“多重耐药菌”。医院感染管理科接到电话报告后，详细记录相关信息，如患者基本信息、多重耐药菌种类等，并通知临床科室采取防控措施。隔离阶段临床科室医生接到报告后，在病历中明确标注“多重耐药菌感染”，根据患者病情和病房实际情况决定采取单间隔离或床边隔离措施。护士悬挂相应的隔离标识，准备防护用品。医护人员严格按照隔离要求进行人员防护，接触患者前后认真执行手卫生，接触患者血液、体液等物质时戴手套，进行特定操作时戴口罩、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。诊疗阶段临床医师结合患者病情和药敏试验结果，合理选用抗菌药物，遵循分级使用原则。护士严格执行无菌技术操作规程进行护理操作，安排好操作顺序，避免交叉感染。环境处理阶段病房保洁人员每天使用含氯消毒剂对地面、物体表面进行清洁消毒，作用时间不少于30分钟。如出现污染情况，立即进行消毒处理。患者出院、转科或死亡后，病房进行终末消毒，包括床单元、地面、物体表面、空气等全面消毒。教育与培训阶段医护人员向患者及家属进行多重耐药菌相关知识教育，指导其正确执行手卫生和了解探视陪护注意事项。医院感染管理科定期组织医护人员进行多重耐药菌知识培训，新入职人员接受岗前培训。监督考核阶段医院感染