终末病历归档管理制度及流程

终末病历归档管理制度及流程病历是医疗过程的全面记录，反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归等情况，是医疗质量和学术水平的重要体现，也是处理医疗纠纷、医疗保险、医疗鉴定等的重要依据。终末病历归档管理对医院的医疗质量管理、教学研究和合法权益保护至关重要，特制定本管理制度及流程。管理职责病历管理部门承担终末病历的最终接收、分类、编目、存储、保管和提供利用等工作，负责对临床科室病历归档工作进行指导、监督与检查。建立病历质量监控机制，对归档病历的完整性、规范性等进行检查，定期向临床科室反馈检查结果。制定病历管理的相关制度和流程，确保病历管理工作的规范化和标准化。定期对病历管理人员进行专业培训，提高其业务水平和服务意识。临床科室负责本科室病历的收集、整理、装订和初审工作，确保病历在规定时间内完成归档。对本科室医护人员进行病历书写规范和归档要求的培训，提高病历书写质量。配合病历管理部门做好病历质量检查和反馈问题的整改工作。医护人员严格按照《病历书写基本规范》和医院相关规定，及时、准确、完整地书写病历。对病历的真实性和准确性负责，不得随意涂改、伪造病历。在患者出院（死亡）后，按照规定时间完成病历的整理和提交工作。病历收集与整理病历提交时间要求患者出院（死亡）后，经治医师应在规定时间内完成病历的书写和审核工作。一般患者出院后3个工作日内，需将病历提交至科室进行初审；急危重症患者出院后24小时内提交；死亡患者在患者死亡1周内完成死亡讨论记录后提交。涉及医疗纠纷、司法鉴定等特殊情况的病历，按照相关要求及时提交。科室初审科室指定专人负责对本科室提交的病历进行初审，检查病历的完整性、规范性和准确性。检查内容包括病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等是否齐全，书写是否符合规范，各项签字是否完整等。对初审中发现的问题，及时反馈给经治医师进行修改完善。初审合格的病历，由科室统一进行整理装订，填写病历归档登记表。病历装订规范病历装订应整齐、牢固，便于保存和查阅。顺序为：病历首页、住院病历（含入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、术后病程记录等）、出院记录、死亡记录（如为死亡患者）、各种检查检验报告、医嘱单、护理记录单等。特殊检查（如影像学检查）的胶片、光盘等资料，应单独存放，并在病历上注明存放位置。病历归档流程病历交接科室将初审合格并装订好的病历，按照规定时间送到病历管理部门。病历管理部门接收人员与科室送档人员当面清点病历数量，核对病历归档登记表信息，双方签字确认。再次审核病历管理部门接收病历时，对病历进行再次审核，除检查病历的完整性和规范性外，重点审核病历是否符合医院归档要求和相关法规规定。对不符合要求的病历，及时退回科室并说明原因，要求科室在规定时间内整改后重新提交。编目与索引审核合格的病历，由病历管理人员进行编目和索引工作。采用统一的编码规则为每一份病历赋予唯一的标识号码，方便检索和查询。同时，建立电子索引系统，将病历的基本信息（如患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、疾病诊断等）录入计算机系统，实现病历的信息化管理。存储与保管根据病历的年份、科室、疾病类别等因素，对病历进行分类存放。采用专门的病历架、病历箱或电子存储设备进行存储，确保病历存放有序、易于查找。配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历的安全和完整。对长期保存的病历，定期进行检查和维护，及时修复损坏的病历。病历借阅与复印借阅管理因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，需填写《病历借阅申请表》，经科室负责人签字同意后，到病历管理部门办理借阅手续。借阅病历一般不得超过7个工作日，特殊情况需延长借阅时间的，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病历，不得转借、遗失、涂改或损坏病历。借阅期满后，应及时归还病历，病历管理部门收回病历时，应检查病历的完整性和完好性。复印管理患者本人或其代理人、保险机构、司法机关等因需要复印病历的，需提供相关证明材料，填写《病历复印申请表》，经审核同意后，到病历管理部门办理复印手续。复印内容仅限于病历中允许公开的部分，如体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、护理记录等。病历管理部门应在复印的病历上加盖证明印记，并注明复印日期。复印病历按照规定收取工本费。病历销毁销毁范围根据国家相关规定，门诊病历保存年限一般为15年，住院病历保存年限一般为30年。对超过保存年限、无继续保存价值的病历，可进行销毁处理。因自然灾害、损毁等原因造成病历严重损坏，无法修复且无利用价值的病历，也可进行销毁处理。销毁程序由病历管理部门定期对库存病历进行清查，提出拟销毁的病历清单。组织相关人员对拟销毁的病历进行鉴定，确认病历确实无保存价值后，填写《病历销毁申请表》，经医院领导批准。销毁病历应在公安、档案管理部门等相关人员的监督下进行，可采用焚烧、粉碎等方式进行销毁。销毁完成后，在《病历销毁登记表》上记录销毁情况，由监督人员签字确认。监督与考核病历管理部门定期对临床科室的病历归档工作进行检查，检查内容包括病历提交时间、病历质量、病历整理装订规范等。对未按照规定时间归档、病历质