重点人群健康监测巡访制度与流程

重点人群健康监测巡访制度与流程重点人群健康监测巡访工作由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）统筹，联合村（居）委会、家庭医生团队、网格管理员及志愿者共同实施，以实现对老年人（尤其80岁以上独居/空巢老人）、慢性病患者（高血压、糖尿病等病情不稳定者）、孕产妇（孕晚期及产后42天内）、困境儿童（残疾、重病或单亲家庭儿童）、残疾人（重度失能或精神障碍患者）等六类重点人群的动态健康管理。一、责任分工与制度要求1.责任主体：基层医疗机构负责制定年度巡访计划，组织家庭医生团队（含全科医生、护士、公卫人员）落实专业健康评估；村（居）委会负责提供重点人群动态名单（如新迁入、独居老人子女外出等情况），协调网格管理员协助入户；志愿者承担低风险人群（如稳定期慢性病患者）的日常联络与简单需求收集。2.巡访频次：根据风险等级动态调整：高风险人群（如80岁以上独居老人合并心衰、肿瘤晚期，或孕产妇出现妊娠高血压）每周至少1次入户巡访；中风险人群（如65岁以上合并12种稳定慢性病、孕中期无并发症孕产妇）每两周1次（可结合电话随访）；低风险人群（如14岁以下健康儿童、病情稳定5年以上的糖尿病患者）每月1次电话或入户巡访。遇季节转换（冬春呼吸道疾病高发期）、疫情流行（如流感季）或极端天气（高温、暴雨）时，全体重点人群巡访频次提升一级。3.巡访内容标准化：健康指标监测：测量体温、血压（高血压患者必测）、血糖（糖尿病患者必测），观察呼吸频率（老年人及呼吸系统疾病患者）、肢体活动能力（脑卒中后遗症患者）；询问近期症状（如咳嗽、胸痛、头晕、异常出血等）。用药与治疗管理：核对当前用药清单（包括处方药、保健品），检查药物有效期及储存条件（如胰岛素是否冷藏），询问是否漏服、自行增减剂量或出现不良反应（如降压药导致的头晕）；对需要定期复查的患者（如肿瘤放化疗、术后康复期），确认是否按计划完成检查（如血常规、影像学）。生活与环境安全：询问饮食规律（如糖尿病患者是否控制主食量）、睡眠质量（失眠频率及持续时间）；观察居住环境安全隐患（如地面湿滑、电线老化、卫生间无扶手），对独居老人检查燃气阀门关闭情况、冰箱食品保质期；评估照护情况（如失能老人是否有家属/护工定时翻身、清洁）。心理与社会支持：通过简易量表（如老年抑郁量表GDS15、PHQ2抑郁筛查）评估情绪状态，关注孤独感（如“是否经常感到没人陪伴”）、焦虑（如“最近是否担心生病无人照顾”）；了解社会支持网络（子女联系频率、社区帮扶资源使用情况）。需求收集与记录：当场记录服务对象提出的具体需求（如代购药品、陪同就医、家政服务），区分紧急需求（24小时内需解决，如断药、突发疾病）与常规需求（37天内解决，如预约检查）。4.信息管理与共享：使用统一的《重点人群健康巡访记录表》（含纸质版与电子端），内容包括巡访时间、人员、对象基本信息、监测指标（附数值及参考范围）、观察到的异常情况（如“血压180/110mmHg，较上月升高30mmHg”）、已采取措施（如“指导临时加服1片降压药，建议2小时后复测”）、下一步计划（如“3天后复诊”或“联系家属加强照护”）。电子档案与区域健康信息平台（如居民电子健康卡系统）实时对接，设置预警阈值（如血压≥160/100mmHg自动标记红色），基层医疗机构公卫科每日汇总预警信息，分派至对应家庭医生跟进。5.应急处置流程：巡访中发现以下情况需立即启动应急响应：危及生命的紧急情况（如意识不清、胸痛持续15分钟以上、呼吸困难伴口唇发绀）：现场人员第一时间拨打120，同时联系家属及村（居）委会负责人，家庭医生团队同步通过电话指导急救（如心肺复苏、保持体位）；急性症状加重（如糖尿病患者血糖＞33.3mmol/L或＜3.9mmol/L、高血压患者出现头痛呕吐）：家庭医生30分钟内远程评估，指导临时用药或转诊至上级医院，并在2小时内随访确认就诊情况；心理危机（如表达自杀意愿、严重焦虑至无法进食）：联系心理援助热线（如省级24小时心理热线），协调精神科医生48小时内上门评估，同时通知家属24小时陪伴；照护缺失（如失能老人皮肤出现Ⅲ期压疮、连续3天未正常进食）：立即联系村（居）委会协调临时照护（如志愿者送餐、护工上门），并上报民政部门启动困境人员救助程序。6.培训与考核：基层医疗机构每季度组织巡访人员培训，内容包括：健康指标测量规范（如血压计校准、血糖试纸保存）、异常症状识别（如心衰患者的下肢水肿与夜间阵发性呼吸困难）、沟通技巧（与认知障碍老人的交流方式）、应急处置流程（如120调度注意事项）；每年开展2次模拟演练（如“独居老人突发脑梗”场景）。考核指标包括：巡访覆盖率（≥95%）、记录完整率（≥98%）、异常情况处置及时率（≥100%）、服务对象满意度（≥90%），结果与家庭医生团队绩效、村（居）委会年度考核挂钩。二、具体实施流程1.准备阶段：每月25日前，基层医疗机构公卫科根据电子档案预警信息、村（居）委会更新的重点人群名单（新增/退出情况需附说明，如“某老人搬至子女处居住，退出监测”），制定下月巡访计划，明确每日巡访对象、责任团队（如“11月2日：张医生团队负责幸福社区高风险老人5户”）。巡访前1天，责任护士通过电话/微信与服务对象确认时间（如“王奶奶，明天上午9点我们去您家量血压，方便吗？”），并准备工具包（血压计、血糖仪、消毒棉片、记录表、常用健康宣传手册）。2.实施阶段：入户巡访：穿戴工作制服（体现专业性），主动出示工作证件；先观察居住环境（如“王奶奶，您卫生间的地垫有点滑，下次我们给您带个防滑垫吧”），再进行健康监测（测量时解释目的：“阿姨，我们测下血压，看看最近控制得怎么样”）；与服务对象或家属交流时，使用开放式提问（如“最近有没有哪里不舒服？”而非“是不是头痛？”），并注意倾听（如“您说晚上总睡不着，具体是几点醒？醒了之后能再睡着吗？”）。电话巡访：提前核对电话号码（优先联系本人，若无人接听则联系家属），自报身份（“您好，我是社区卫生服务中心的李护士，上个月给您量过血压，今天想了解下您最近的情况”），重点询问症状变化（如“叔叔，您说的咳嗽有没有加重？有没有痰？”）、用药情况（“降糖药每天还是吃两片吗？有没有忘记吃的时候？”），记录关键信息（如“患者自述近3天咳嗽加重，有黄痰，建议明日来中心听诊”）。3.记录与反馈：巡访结束后30分钟内完成纸质记录，由巡访人员签字确认；2小时内将电子信息录入系统（数值需核对原始记录，避免输入错误）。发现异常情况（如“血糖28mmol/L”），立即通过内部通讯工具（如工作群）上报公卫科，公卫科1小时内反馈处理意见（如“联系患者，建议2小时内到中心测酮体”）。4.跟进与调整：对已处置的异常情况，责任医生在3天内进行随访（如“王爷爷