支气管结核的诊治培训课件

病史摘要患者女性，24岁。主诉：咳嗽、咳痰1月，发热2周。现病史：患者1月前无明显诱因开始咳嗽，咳黄脓痰，未就诊。2周前开始午后发热，体温最高达39°C，伴有盗汗。无胸闷、胸痛、气急，无纳差、消瘦。病史摘要

体检：T37.7°C左肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。实验室检查血常规、肝肾功能正常血沉42mm/hPPD皮试（+++）血结核抗体（+）痰结核菌（++）2次动脉血气：PaO274%，SaO295%FOB

气管、隆突（-），右侧及左下叶支气管（-），左主支气管及左上叶支气管黏膜表面覆盖白色苔状物，左上叶舌段及固有上叶支气管管腔明显狭窄，黏膜充血，表面见黄白色干酪样物。病理左固有上叶与舌段间的小隆突：支气管黏膜上皮鳞化，轻度不典型增生，纤维化组织中见少量上皮样细胞浸润及坏死，请结合临床考虑结核性病变。支气管结核的定义

气管、支气管结核是由于结核菌侵入气管、支气管的粘膜及粘膜下组织或进一步深入损坏弹力纤维网层和肌层，甚至软骨，最终瘢痕愈合导致气管、支气管狭窄所引起的结核病变。

感染途径由结核菌经支气管播散、淋巴管感染、血行感染、结核菌直接接触感染(原发感染)等。发病情况近年来发病率明显增高。女性多于男性，男女之比为1：3。各年龄均可发生。21－30岁年龄组最多，青年女性发病最多见。多数继发于肺结核，少数继发于支气管淋巴结结核。

临床表现

症状：

咳嗽、咳痰（刺激性咳嗽—顽咳，犬吠样）咯血或痰血呼吸困难、胸闷气急胸痛全身结核中毒症状：发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦临床表现

体征：

肺部罗音

最有特征性的是局限性持续性干罗音，音调高低由管腔狭窄程度决定痰结核菌阳性率痰结核菌阳性率，有报道为11.8％－50％有报道痰涂片或纤支镜刷检涂片抗酸杆菌阳性，或痰培养结核菌阳性为56.8％。

X线胸部平片不易发现气管、支气管结核的直接征象间接征象包括肺不张、局限性肺气肿、支气管播散灶、张力性空洞等

胸部CT表现最易发现异常的是气管及主支气管其次是叶支气管肺段支气管显示不清胸部CT表现支气管结核征象主要包括：肺段、肺叶或全肺不张气管支气管狭窄支气管壁增厚支气管腔内结节支气管壁或腔内钙化支气管充气征支气管扩张阻塞性肺气肿

胸部CT表现支气管结核合并的肺结核或淋巴结结核的表现：斑点、斑片影小结节病灶钙化灶空洞双肺粟粒播散灶纵隔肺门淋巴结增大纤支镜检查是诊断支气管结核的主要方法：能直接观察到病变支气管。能直接对腔内病变进行活检和刷检取样，提高确诊率。

能对支气管内的结核病灶直接治疗。病变类型按《结核病学》将支气管结核的纤支镜所见分为五种类型：浸润型溃疡型增殖型纤维狭窄型淋巴结支气管瘘病变类型浸润型：表现为粘膜充血、水肿，颗粒样粗糙，触之易出血，管腔狭窄。

病变类型溃疡型或混合型：粘膜糜烂、坏死、有散在溃疡，表面有分泌物或黄白色干酪坏死物。有些病例溃疡与增殖同时存在。病变类型增殖型：表现为肉芽肿样、结节样、菜花样增生，表面有伪膜，易出血，需与肺癌相鉴别。病变类型纤维狭窄型：表现为粘膜内陷、纤维瘢痕狭窄，或管口完全闭塞，粘膜光滑、苍白，粘膜坚韧，不易出血，不易取材作活检。病变类型淋巴结支气管瘘：支气管旁淋巴结干酪坏死，溃破入支气管腔，形成瘘孔。瘘孔处有干酪物冒出，周围粘膜充血水肿。

浸润型、溃疡型或混合型、淋巴结支气管瘘的结核菌阳性率较高（88.5％）增殖型的结核菌阳性率较低（28.6％）纤维狭窄型结核菌一般均阴性。支气管结核的治疗全身抗结核治疗抗结核药雾化吸入纤支镜下介入治疗外科手术1.全身抗结核治疗化疗方案：疗程比单纯肺结核延长，一般9－12个月。

2.抗结核药雾化吸入药物：AK、INH、RFP作用：迅速缓解咳嗽、发热、咯血、胸痛等症状。减轻支气管狭窄的程度。缩短溃疡愈合时间。

3.纤支镜下介入治疗介入化疗微波治疗球囊扩张置入镍钛记忆合金支架纤支镜下介入化疗适应症：以炎性浸润型和溃疡型为主的EBTB、喉结核及肺结核空洞。纤支镜下介入化疗治疗作用：对喉结核、肺结核空洞和EBTB炎性浸润时的支气管粘膜充血、肿胀，轻度溃疡、糜烂、白苔及干酪坏死等，有明显的消退作用。也可增加病灶药物浓度，加强局部杀菌或抑菌作用。纤支镜下介入化疗注药治疗方法注药前用活检钳清除干酪坏死物及假膜并吸取分泌物后，将药物直接滴注病灶处或注入粘膜下。为防止病灶播散，注药速度不宜过快；注入药物后，让患者向患侧卧位。球囊扩张术

方法：通过硬质、纤维、电子支气管镜将气囊导管放置于狭窄部；用生理盐水将气囊逐渐膨胀至最大程度，并保持膨胀30秒，恢复1分钟后，重复此过程4~5次。

适应证：增殖型及瘢痕狭窄型。

注意事项：（1）根据气道狭窄的情况选择合适的气囊导管。（2）注水压力逐渐缓慢增加，严防气道撕裂。4.外科手术手术适应证:支气管腔狭窄至原有直径2/3以上或呈裂隙状闭锁的病例经正规合理化疗，仍有