护理中的身份核对制度

护理中的身份核对制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等行业法规及集团母公司关于医疗安全管理的相关要求，结合本公司医疗业务发展实际，为规范护理工作中的身份核对流程，防范身份混淆引发的医疗安全风险，提升患者服务品质，特制定本制度。本制度旨在通过明确管理职责、细化操作标准、完善运行机制，实现护理环节中患者身份核对的制度化、规范化、标准化管理。第二条本制度适用于公司各护理单元、门诊部、体检中心、急救中心等所有涉及患者诊疗护理业务的部门及下属单位，覆盖门诊接诊、住院管理、手术护理、用药管理、检查检验、转科交接等所有场景。所有参与护理工作的员工，包括医师、护士、护理助理、药剂师、技师等，均须严格遵守本制度。第三条本制度中下列术语含义如下：（一）XX专项管理：指针对护理工作中患者身份核对的关键环节进行系统性管理，包括流程设计、标准制定、风险防控、监督考核等全流程管控。（二）XX风险：指因患者身份核对缺失或错误导致的医疗差错、医疗事故、患者隐私泄露等潜在安全事件。（三）XX合规：指护理身份核对工作严格遵循国家法规、行业标准及公司内部制度要求，确保操作合法合规。第四条患者身份核对专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有护理操作前必须严格执行身份核对，确保核对范围无遗漏。（二）责任到人：明确各层级人员身份核对的职责分工，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向：聚焦高风险环节（如用药、手术、高危药品使用），强化前置控制。（四）持续改进：定期评估核对效果，优化流程漏洞，完善管理措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位患者身份核对专项管理的第一责任人，对管理工作的全面实施负总责；分管医疗业务或护理工作的领导为直接责任人，负责专项管理制度的落地执行与监督。第六条设立患者身份核对专项管理领导小组，由公司分管领导担任组长，医务部、护理部、质控部、信息部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调全公司患者身份核对管理工作，制定年度计划；（二）审批重大风险事件的处置方案及专项制度的修订；（三）组织开展全公司范围的专项考核与评价，发布管理报告。第七条设立专项管理办公室，由护理部牵头，负责具体工作推进，主要职责包括：（一）制定、修订、解释本制度及配套操作细则；（二）组织专项培训，提升全员核对意识与操作能力；（三）定期汇总分析核对事件，提出改进建议。第八条明确三类主体的管理职责：（一）牵头部门（护理部）：1.统筹患者身份核对流程的标准化建设；2.组织开展专项风险评估，识别关键控制点；3.负责核对工具（如腕带、身份识别系统）的配置与维护；4.对全院核对执行情况进行督导检查。（二）专责部门（医务部、信息部、质控部）：1.医务部：负责将身份核对要求嵌入诊疗规范，审核新技术应用中的核对需求；2.信息部：负责身份识别系统的技术支持，保障数据安全与系统稳定性；3.质控部：负责制定考核标准，对执行情况开展抽查与评分。（三）业务部门/下属单位：1.落实本单位的核对制度，细化岗位操作指引；2.开展员工培训，确保人人掌握核对方法；3.建立核对差错台账，实施闭环管理。第九条基层执行岗（护士、护理助理等）须履行以下责任：（一）严格执行“三查七对”等核对标准，对操作前、操作中、操作后进行身份确认；（二）发现核对风险或差错时，立即报告上级并暂停操作；（三）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第三章专项管理重点内容与要求第十条门诊接诊环节：护理人员在接待患者时，必须通过至少两种身份识别方式（如姓名+生日/身份证号，或姓名+住院号）核对患者身份，并在挂号、取药、检查前重复确认。禁止仅凭口头询问或患者自述进行身份确认。第十一条住院管理环节：（一）患者入院时，须佩戴唯一性腕带，核对姓名、性别、年龄、住院号等信息；（二）转科、离院时须摘除腕带，并记录操作人；（三）若患者无法配合，应由两名工作人员共同核对。第十二条手术护理环节：（一）术前核对时，必须联合手术医师、麻醉师、护士三方，核对患者姓名、手术部位、手术名称；（二）实施“手术安全核查表”，确保身份信息完整；（三）禁止使用他人的手术器械或敷料。第十三条用药管理环节：（一）药品发放前必须核对患者姓名、床号、药品名称、剂量、用法；（二）高危药品（如阿片类、胰岛素）须双人核对；（三）禁止在未核对情况下使用患者自备药品。第十四条检查检验环节：（一）开单时核对患者基本信息，标本采集时再次确认；（二）检验报告发出前，须通过系统自动比对患者身份；（三）禁止将报告错误归档。第十五条医嘱执行环节：（一）电子医嘱执行时，系统须自动提示核对患者身份；（二）口头医嘱必须复述并经医师确认后执行；（三）禁止执行“过期医嘱”或“未确认医嘱”。第十六条转科交接环节：（一）转科时必须核对患者腕带信息，并由接收科室再次确认；（二）交接记录须明确核对时间、操作人、确认人；（三）禁止遗漏交接关键信息。第十七条身份识别工具管理：（一）腕带必须保持清洁、完好，佩戴位置统一（如左手腕）；（二）腕带信息错误须立即更换并追溯原因；（三）禁止使用过期或损坏的腕带。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：护理部每年结合法规变化、业务调整、事件分析结果，修订核对制度。重大变更须经领导小组审议通过，并及时通知全院。第十九条风险识别预警机制：（一）每季度开展专项风险排查，重点关注：1.新入职员工操作规范掌握度；2.高危药品使用频次；3.系统故障或网络中断时的备用核对措施；（二）风险分级标准：1.一般风险：可能引发操作错误但影响范围有限；2.重大风险：可能直接威胁患者安全或导致重大纠纷。（三）预警措施：通过院内公告、培训重点等形式发布。第二十条合规审查机制：（一）将身份核对纳入新员工岗前考核；（二）关键操作（如手术、用药）须在系统留痕；（三）违反“未经核对不得实施”原则的，立即中止操作并启动调查。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险：责任科室立即整改，护理部记录；（二）重大风险：启动应急流程，由领导小组牵头处置，48小时内上报公司管理层；（三）责任协同：涉及多部门时，指定牵头单位统筹推进。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.未执行核对致患者伤害：取消年度评优，追究行政责任；2.因核对疏忽导致纠纷：扣除绩效，情节严重者调离岗位；3.伪造核对记录：解除劳动合同。（二）处罚流程：事件调查→公示→执行→复核。第二十三条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展管理效果评估，指标包括：核对差错率、患者投诉率；（二）评估结果用于优化工具（如升级腕带设计）、完善流程（如增加双人核对场景）。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：公司领导班子定期听取专项管理汇报，保障资源投入。各科室主任对本科室执行情况负首要责任，护士长承担直接责任。第二十五条考核激励机制：（一）将核对合规率纳入科室年度考核指标，与绩效奖金挂钩；（二）设立“核对标兵”奖项，奖励表现突出的个人或团队。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层：每半年培训一次合规履职要求；（二）一线员工：新员工岗前培训、老员工年度复训，考核合格后方可上岗；（三）发布《患者身份核对操作手册》，张贴宣传海报。第二十七条信息化支撑：（一）升级电子病历系统，增加“一键核对”功能；（二）腕带数据接入门禁、结算系统，实现全流程自动校验。第二十八条文化建设：（一）每年开展“核对周”活动，分享案例、组织演练；（二）签订《身份核对合规承诺书》，置于工位醒目位置。第二十九条报告制度：（一）风险事件上报：科室→护理部（24小时内），重大事件直接上报领导