护理安全事件报告与处理制度

护理安全事件报告与处理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度》及集团母公司关于风险防控与合规管理的相关要求制定。同时，为有效防范护理安全风险，规范护理服务行为，提升患者安全管理水平，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖护理服务全流程中的安全事件预防、报告、处置及持续改进等环节。具体适用场景包括但不限于临床护理、急诊护理、康复护理、护理管理及护理培训等业务范围。第三条本制度中下列术语含义：（一）“护理安全事件专项管理”指通过系统性制度设计、风险识别、流程管控、应急处置及持续改进，实现护理服务全流程安全风险的可控、能防、可溯的管理活动。（二）“护理安全风险”指在护理服务过程中可能对患者造成伤害或影响护理质量的不确定性因素，包括但不限于技术操作风险、沟通协作风险、环境设施风险及管理决策风险等。（三）“合规操作”指护理人员在执行护理任务时，必须严格遵守国家法律法规、行业规范、公司制度及岗位操作规程的行为标准。第四条护理安全事件专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）“全面覆盖”要求护理安全管理体系覆盖所有护理岗位、服务环节及业务场景，不留监管盲区。（二）“责任到人”强调护理安全责任必须明确到具体岗位和个人，确保人人有责、事事可控。（三）“风险导向”指管理资源应优先配置于高风险环节，实施差异化管控措施。（四）“持续改进”要求通过定期评估、反馈优化，不断完善护理安全管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司护理安全事件专项管理负总责，承担首要领导责任；分管护理工作的领导为直接责任人，负责组织制定专项管理制度、统筹协调跨部门协作及监督考核落实情况。第六条设立护理安全事件专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、人力资源部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹公司护理安全事件专项管理工作，审定管理制度及重大风险防控方案；（二）协调解决跨部门管理难题，推动护理安全管理体系建设；（三）定期听取专项管理工作报告，监督制度执行情况；（四）对重大护理安全事件进行决策审批及责任认定。第七条明确各级管理主体的职责分工：（一）牵头部门（护理部）职责：1.负责专项管理制度建设、修订及解释；2.组织开展护理安全风险识别、评估及预警；3.统筹护理安全培训、考核及宣传；4.监督检查各业务单元护理安全工作落实情况；5.负责护理安全事件数据统计分析及上报。（二）专责部门（医务部、质控部）职责：1.医务部负责临床护理合规性审核，优化诊疗护理协作流程；2.质控部负责护理质量标准化建设，开展专项稽查及问题整改；3.两部门协同开展护理安全事件调查及案例复盘。（三）业务部门/下属单位职责：1.落实公司护理安全管理制度，制定本单元实施细则；2.日常开展护理安全风险排查，建立风险台账；3.组织基层员工开展岗位合规操作培训；4.及时上报护理安全事件及隐患。第八条基层执行岗位（如护士、护理组长等）必须履行以下合规操作责任：（一）严格遵守护理操作规程，杜绝“三查七对”等核心制度落实不到位行为；（二）主动识别并上报护理安全风险隐患，配合开展应急处置；（三）签署岗位合规承诺书，明确个人在护理安全事件中的责任义务；（四）参与护理安全培训，达到规定考核标准后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第九条护理评估环节管控：必须严格执行患者入院、手术、危重转科等关键节点的全面评估，禁止漏评、虚评。重点防控因评估不足导致的用药错误、治疗延误等风险。第十条用药护理管控：规范药品管理制度，严格执行药品核查“双人双核对”制度。禁止使用过期、变质药品，严禁无处方或超量用药。重点防控药物外渗、用药剂量错误等风险。第十一条输液护理管控：严格输液配药、输注及巡视流程，禁止非治疗目的输液。重点防控输液反应、导管堵塞、液体污染等风险。第十二条穿刺操作管控：执行无菌操作标准，规范留置针、静脉导管等操作流程。禁止反复穿刺同一部位，严格消毒隔离措施。重点防控感染、血栓形成等风险。第十三条转诊交接管控：建立护理交接班标准化流程，明确交接内容、记录规范及异常情况处置要求。禁止交接班遗漏关键信息。重点防控转科交接时患者病情变化未及时发现的风险。第十四条危重患者监护管控：对特级/一级护理患者实施实时监测，禁止脱离监护擅自离岗。重点防控抢救时机延误、监护设备故障未及时处置等风险。第十五条护理记录管控：确保护理记录真实、完整、及时，禁止伪造或涂改记录。重点防控记录缺失导致的法律纠纷及质量追溯难题。第十六条健康宣教管控：针对不同患者群体开展个性化健康指导，禁止宣教流于形式。重点防控因宣教不到位导致的康复效果不佳等风险。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：护理安全事件专项管理制度每两年至少修订一次，根据以下情形及时调整：（一）国家法律法规或行业标准修订；（二）公司组织架构或业务流程重大调整；（三）重大护理安全事件暴露制度漏洞；（四）领导小组审议决定的其他情形。第十八条风险识别预警机制：建立季度性专项风险排查制度，由护理部牵头，医务部、质控部协同开展，具体流程如下：（一）各业务单元每月填报风险自查表，识别新增风险点；（二）领导小组办公室组织专家对高风险环节进行专项评估；（三）发布风险预警清单，明确管控措施及责任部门；（四）对重大风险实施“一对一”跟踪督导。第十九条合规审查机制：将护理安全合规审查嵌入以下关键节点，实行“未审查不得实施”原则：（一）新项目/新技术应用前，由医务部组织专项评估；（二）重大护理方案实施前，由护理部联合质控部进行合规审核；（三）采购护理相关物资时，由采购部配合护理部进行合规性检查；（四）对外合作项目，由领导小组办公室审核合作协议中的护理安全条款。第二十条风险应对机制：根据风险等级实行分级处置，具体规定如下：（一）一般风险（如轻微操作失误）：由业务单元负责人组织整改，护理部跟踪验证；（二）重大风险（如群体性输液反应）：启动应急预案，由领导小组成立专项工作组，医务部、护理部、后勤部协同处置；（三）风险处置流程：立即隔离患者→保护现场证据→启动上报程序→实施整改措施→完成事件复盘。第二十一条责任追究机制：建立护理安全事件责任认定及处罚标准，与绩效考核挂钩，具体情形及处罚措施包括：（一）违反“三查七对”导致用药错误，对直接责任人罚款X元，取消年度评优资格；（二）未按规定上报护理安全事件，对隐瞒者予以通报批评，情节严重的解除劳动合同；（三）连续两次发生同类严重事件，对分管领导进行诫勉谈话。第二十二条评估改进机制：每年开展护理安全管理体系有效性评估，重点评估内容：（一）制度执行覆盖率（要求100%岗位达标）；（二）风险防控有效性（要求重大事件同比下降X%）；（三）员工合规意识（要求年度考核合格率≥95%）；（四）改进措施落地率（要求整改问题100%闭环）。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：明确各级领导在护理安全事件专项管理中的推进责任，纳入年度绩效考核指标，具体要求：（一）公司主要负责人每季度听取专项工作报告；（二）分管领导每月参加安全检查；（三）业务部门负责人每周开展科室自查。第二十四条考核激励机制：将护理安全专项合规情况与以下事项挂钩：（一）部门年度评优，要求护理安全事件发生率同比下降X%；（二）个人绩效工资，实行“正向激励+反向约束”双轨制；（三）职称晋升，将合规操作作为必要条件。第二十五条培训宣传机制：建立分层级培训体系，具体安排：（一）管理层培训：每半年开展合规履职培训，内容涵盖法律法规、管理漏洞识别等；（二）中层培训：每月组织科室主任案例研讨，重点学习同类事件处置经验；（三）基层培训：新员工岗前培训必须包含护理安全模块，每年开展技能比武考核。第二十六条信息化支撑：通过护理安全管理系统实现以下功能：（一）电子台账自动生成，实现事件全过程留痕；（二）风险预警智能推送，支持多维度查询分析；（三）合规操作视频点播，提升培训效率。第二十七条文化建设：通过以下方式营造合规氛围：（一）编制《护理安全合规手册》，发放至各科室；（二）设立合规宣传栏，定期更新典型案例；（三）组织签署《护理安全承诺书》，明确“一岗双责”。第二十八条报告制度：建立护理安全事件分级上报机制，具体要求：（一）一般事件：当日内上报至护理部，次月汇总分析；（二）重大事件：2小时内上报至领导小组办公室，24小时内完成初步调查；（三）年报要求：每年X月X