光电抗衰医美专项服务协议

光电抗衰医美专项服务协议甲方：__________（姓名）性别：______年龄：______联系地址：____________________乙方：__________医疗美容门诊部/诊所统一社会信用代码：____________________地址：____________________法定代表人：__________第一条服务内容与确认1.1乙方为甲方提供光电抗衰专项服务，具体项目如下：□热玛吉（Thermage）全脸/颈部/眼周抗衰（治疗头型号：______，次数：______次）□超声炮（UltraPulse）面部/颈部提升（刀头/炮头组合：______，次数：______次）□其他光电抗衰项目：____________________（需明确设备名称、治疗部位、次数）1.2治疗前乙方需出具《项目确认单》，明确治疗部位、设备参数、预期效果（注：效果因个体差异存在差异，不承诺绝对改善），甲方签字确认后生效。第二条服务流程与术前评估2.1术前评估：乙方需安排执业医师完成以下事项：（1）皮肤检测（如VISIA、皮肤镜），记录甲方皮肤状态；（2）病史询问（过敏史、手术史、药物史、妊娠/哺乳情况、凝血功能）；（3）告知禁忌症（孕妇、哺乳期、急性皮肤炎症、自身免疫病活动期、凝血异常、近期注射肉毒素/填充剂未超3个月等），甲方确认无禁忌症并签字。2.2术前准备：甲方需遵循乙方书面《术前注意事项》（如治疗前1周避免暴晒、停用刺激性护肤品、停服抗凝药物），未遵循导致风险自行承担。2.3术中操作：乙方使用经国家医疗器械注册的合格设备及耗材，医师按规范操作，术中实时沟通甲方感受；治疗后出具《治疗记录单》（含设备参数、治疗部位、操作医师签字）。2.4术后护理：乙方提供书面《术后护理手册》，明确：（1）即刻护理（术后30分钟冷敷、避免触摸治疗部位）；（2）72小时内避免高温（sauna、温泉）、剧烈运动、化妆；（3）1个月内严格防晒（SPF50+）、补水保湿；（4）术后随访时间（1天、3天、7天、1个月、3个月，可到店/线上）。第三条费用与支付3.1总费用：人民币______元（大写：____________________），包含项目费、术前检测费、耗材费、术后护理指导费，不含额外修复费、医疗费。3.2支付方式：□定金：______元（术前72小时支付，取消治疗则扣除______%作为违约金）；□尾款：______元（治疗前现场支付）；□一次性支付：______元（治疗前支付）。3.3发票：乙方需在支付后3日内开具正规医疗服务发票，抬头为甲方姓名。第四条双方权利义务4.1甲方权利（1）知情权：了解医师资质、设备/耗材合格证明、治疗风险；（2）索赔权：因乙方违约导致损害，有权要求赔偿；（3）选择权：协商调整治疗时间（需提前24小时通知）。4.2甲方义务（1）如实告知病史及身体状况，隐瞒导致风险自行承担；（2）严格遵循术前术后注意事项，配合随访；（3）不得擅自使用未经乙方允许的术后护肤品/药物。4.3乙方权利（1）收取约定费用；（2）对不符合治疗条件的甲方，有权拒绝服务（需书面说明理由）。4.4乙方义务（1）提供医师执业证书、设备注册证、耗材合格证明（复印件加盖公章）；（2）规范操作，不得使用过期/不合格设备耗材；（3）保护甲方隐私，不得泄露治疗记录、个人信息（违反则承担侵权责任）；（4）按约定完成随访，若甲方出现异常反应，24小时内响应处理。第五条风险告知与责任划分5.1甲方确认已阅读《光电抗衰治疗风险告知书》（附件1），知晓可能的风险：（1）轻微风险：局部红肿、疼痛、干燥（1-3天消退）；（2）暂时性风险：色素沉着/减退（1-3个月消退）；（3）罕见风险：水疱、瘢痕（与个体体质相关）、过敏反应（对耗材）；（4）效果差异：因皮肤代谢、松弛程度不同，效果可能与预期有差异，不承诺“100%改善”。5.2责任划分：（1）乙方操作不当导致水疱、瘢痕、严重色素异常：全额退费+承担后续修复医疗费+误工费（按当地标准）；（2）甲方未遵循护理导致效果不佳/损害：自行承担责任，不退费；（3）不可抗力（如疫情、设备故障）：双方协商调整治疗时间，不承担违约责任。第六条违约责任6.1甲方违约：未提前24小时通知取消治疗，扣除定金50%；擅自终止治疗，不退费。6.2乙方违约：医师无资质操作/设备不合格：全额退费+赔偿损失（含精神损害抚慰金，按法律规定）；未按约定随访：向甲方支付总费用10%作为违约金。第七条争议解决因本协议产生争议，双方协商解决；协商不成的，提交乙方所在地人民法院诉讼解决。第八条其他8.1本协议自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；8.2附件（《项目确认单》《风险告知书》《术后护理手册》）与本协议具有同等效力；8.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方签字：__________日期：______年____月____日乙方盖章：__________授权代表签字：__________日期：______年____月____日附件1：光电抗衰治疗风险告知书（注：需单独列示，甲方签字确