【《关于痤疮的研究文献综述》11000字】

关于痤疮的研究文献综述目录TOC\o"1-3"\h\u2227关于痤疮的研究文献综述 1199781.1流行病学 1177921.2临床表现 1201861.3危险因素与发病机制 2207421.4痤疮皮肤镜与病理表现 6265001.5诊断与鉴别诊断 997191.6分级分度方法 1066671.7治疗 12痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，常累及颜面，胸背部等皮脂溢出部位，痤疮的临床表现不一，皮损可呈多样，包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿，如果处理不当如挤压痤疮形成创面甚至感染，还会极大地增加形成瘢痕、色素沉着的风险[9]。痤疮属于面部损容性皮肤病的一种，对患者的容貌美观带来极大的损害，同时给患者生活的诸多方面带来负面影响，使痤疮患者罹患抑郁症的风险显著提高。目前在临床工作和科研中较为常用的分级分度方法是根据痤疮皮损性质及严重程度将痤疮分为3度4级，即Ⅰ级（轻度）：皮损形式为粉刺，且数目较少，未见大片密集分布，可有少许炎性皮损；Ⅱ级（中度）：皮损形式除有粉刺外，炎性丘疹数目较Ⅰ级增多；Ⅲ级（中度）：除有Ⅱ级所述症状外还出现散发或多发的脓疱；Ⅳ级（重度）：出现结节和/或囊肿。1.1流行病学痤疮好发于14-25岁的青年，发病率可高达70%以上。青春期后痤疮在人群中发病率随年龄梯度增加呈显著下降趋势，在35岁至44岁人群中痤疮发病率降低至3%。在25岁以上的迟发性痤疮患者中，女性患者占主要性别构成。痤疮皮损的好发部位以颊部为主，其次依次为额部和口周，其严重程度常与患者的发病年龄、性别、皮肤类型有关，其中以发病年龄小、男性、油性皮肤的患者痤疮更严重。痤疮在临床上具有持续性及周期性的特点，有研究表明西方青少年中痤疮患病率约为80%，成年人面部痤疮患病率约50﹪，且其中部分患者直至44岁也未完全好转[10-12]。1.2临床表现痤疮主要发生于面部及胸背部，皮损表现包括粉刺、丘疹、结节、囊肿，临床上各类皮损均较为常见，常有多种皮损并存。其中开放性和闭合性粉刺是痤疮非炎症性皮损的主要表现形式，表现为大小相近的丘疹，呈圆锥形凸起于皮面。闭合性粉刺，即白头粉刺，为白色或黄色皮脂角栓，皮损外观表现为肤色丘疹，约1mm大小，毛囊开口不可见。开放性粉刺即黑头粉刺，系脂栓被氧化所致，皮损表现为半球状丘疹，可见显著扩张的毛囊口。粉刺可发展为各种其他类型的痤疮皮损，炎性丘疹一般呈红色，大小约在1-5mm不等；脓疱的直径大小与炎性丘疹相似，顶部可见脓头，多呈白色或淡黄色；结节直径在5mm以上，基底颜色潮红，有明显的浸润及压痛感；囊肿与结节相比更为深在，触之有囊性感，挤压时有波动感，囊肿引流可有脓血性物质。皮损消退后容易遗留黑色素沉积和瘢痕，严重影响患者生活质量[13]。1.3危险因素与发病机制危险因素[14-17]（1）年龄于性别：好发于14-25岁青年，男性较多见。（2）皮肤类型：多见于油性皮肤（3）内分泌因素：多见于以雄激素水平增高为主的内分泌紊乱者。（4）微生物感染：主要包括痤疮丙酸杆菌、糠秕马拉色菌和表皮葡萄球菌。（5）遗传因素：痤疮患者具有一定遗传风险，并具有一定家族聚集性。（6）饮食及生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮咖啡，高糖、碳水化合物及高乳制品饮食、摄入辛辣食物。化妆品使用不当等。（7）精神心理因素：精神紧张焦虑更易引起痤疮发病，并加重疾病严重程度，延长痤疮病程。（8）环境：包括空气温度、湿度，的因素，或处于极端刺激环境，季节转变的时候痤疮发病与加重现象较多。发病机制雄激素雄激素是性激素的一种，是一种含19个碳原子的类固醇激素，主要有睾酮(testosterone,T)、二氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)、脱氢异雄酮和雄烯二酮【6】。主要作用为调控生殖系统的发育及功能。活性较弱的雄激素可以在皮脂腺、汗腺、真皮乳头层细胞中被转换为活性较强的雄激素，从而在皮肤的生理活动环节中发挥作用【5】。雄激素受体(Androgenreceptor,AR)广泛分布于机体毛囊皮脂腺中且呈现高表达，AR以单体蛋白和四聚体两种形式存在与毛囊皮脂腺内，它们分别是雄激素受体的活动形式和非活动形式。单体蛋白和四聚体可以受氧化还原谷胱甘肽的影响而进行相互转化,其中动形式的雄激素受体即单体蛋白与DHT亲和力较强【2-4】。雄激素及雄激素受体在皮肤的生理功能和痤疮的发病机制及病理生理中起到非常重要的作用，痤疮发生的前提条件是皮脂腺分泌脂质异常增多，而雄激素水平异常增高是引起皮脂腺增生和脂质分泌过量的主要诱发因素【1】。多项研究结果均表明雄激素在痤疮患者人群中的水平较非痤疮人群增高【789】固有免疫功能紊乱皮肤是机体的体表屏障，其屏障功能包括物理屏障和免疫屏障。当受到外界的危险因素刺激时，皮肤能有效地启动免疫应答，之后可及时恢复至正常免疫水平，维持免疫稳态，以避免免疫病理损伤。皮肤的固有免疫主要通过模式识别受体（patternrecognitionreceptors，PRRs）实现，模式识别受体由免疫细胞表达，是与细胞应激或病原微生物相关的蛋白，其中已被证实的相关PRRs及相关作用机制主要围绕作为胞外模式识别受体的Toll样受体（tolllikereceptors,TLRs）家族，目前已多个研究指出TLRs与痤疮的发病密切相关并对可能存在的机制进行了阐述。Toll样受体（TLRs）是一种在免疫细胞及上皮细胞中广泛分布的跨膜信号转导蛋白，是模式识别受体的其中一种，其能够识别的特定微生物分子称为病原相关分子模式（pathogen-associatedmolecularpatterns，PAMPs）Toll样受体有许多亚型，目前被发现的Toll样受体在人类体内有10种，即TLR1～10[18-20]。其中TLRI,TLR2,TLR4,TLR5,TLR6,TLR9等能够识别细菌PAMP继而启动免疫应答[21]。由于TLRs具有诸多亚型，其分布位置不一，分布于细胞膜上的TLRs亚型主要识别外界微生物；而分布于细胞内小体的TLRs受体家族则可以识别细胞内部环境变化。TLRs的分布可能会根据细胞或组织的状态而变化，并非完全固定不变[22-24]，所以TLRs同时具有识别外界PAMPs和内源性的损伤物质的作用。Toll样受体识别PAMPs后启动早期免疫应答，是连接机体的固有免疫和获得性免疫的重要桥梁[25-27]。近年研究发现，TLR2和TLR4在痤疮皮损的皮脂腺细胞和角质形成细胞内均高表达，并证实此两种受体均能够通过参与NF-κB激活，诱导细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-8等的产生从而启动炎症细胞趋化活动，引发炎症反应，进而导致痤疮的发生发展。研究表明人类单核细胞的TLR2可能参与痤疮丙酸杆菌诱导的IL-12及IL-8炎症因子释放，其作用机制为：TLR2被激活后可引起下游的蛋白激酶级联反应，导致诸如IL-12、IL-8、TNF-α等参与固有免疫的关键细胞炎症因子的释放。有研究检测出TLR2在痤疮人群皮损中高表达，证实TLR2在痤疮的发生及痤疮炎症反应中具有重要的作用[28-30]。特异性免疫人体的免疫应答包括固有免疫应答和特异性免疫应答，其中特异性免疫应答包括由T细胞介导的细胞免疫应答和由B细胞介导的体液免疫应答。Th1或Th2细胞由CD4+T细胞识别抗原递呈细胞后转化而来，Th1细胞通过分泌特征性细胞因子从而介导细胞免疫；Th2细胞通过分泌细胞因子，因而在体液免疫中发挥重要作用。有研究[36]通过检测IgM、IgG、IgA、CD4+T细胞、分别在对早期痤疮组、后期痤疮组、健康对照组受试者体内的表达水平，发现三组研究对象之间IgG、IgM、CD4+T水平差异均有统计学意义；后期痤疮组IgG水平较早期痤疮组明显升高，差异有统计学意义，证实细胞免疫和体液免疫均参与了痤疮的发生和发展。此外，白细胞介素-1（IL-1）在痤疮患者皮损中呈现高表达，已被证实其参与了痤疮炎症过程[38]。此外，有研究[39]发现IL-1表达的高低受到脂质的代谢水平和痤疮丙酸杆菌定植情况的影响，即多种因素相互影响导致痤疮发病。IL-13是IL-1多功能促炎因子家族成员之一，可使皮损部位的炎性反应更加显著[40]。有研究表明痤疮得到有效治疗后，患者血清中IL-13水平随痤疮病情的改善而显著降低，证实了IL-1在痤疮发病机制中起重要的作用[41]。微生物皮肤表面的细菌种类主要包括葡萄球菌、棒状杆菌和丙酸杆菌，这三种菌群在皮肤表面占比超过60%。其中痤疮丙酸杆菌(Propionibacteriumacnes，P.acnes)是痤疮患者毛囊皮脂腺内优势菌群，在痤疮患者皮损内的相对丰度可高达91%[42]，痤疮丙酸杆菌在患者皮肤表面过度增殖，会导致微生物定植失衡，皮肤菌群紊乱，与痤疮的发病及病程密切相关。痤疮丙酸杆菌过度繁殖造成炎症因子的释放增多，痤疮丙酸杆菌通过产生脂酶，将甘油三酯水解成游离脂肪酸[44]，因而促使人β防御素2（β-defensins2，hβD2）的分泌，诱导未成熟树突细胞和记忆T细胞[45]，引起一系列免疫应答。除此之外，P.acnes还可以激活蛋白质活化受体2(PAR2)，造成蛋白酶分泌增加，诱导前炎性细胞活素及多种金属蛋白酶(MMP)的释放，如MMP1,2,3,9,25，从而引起炎症反应[46]。马拉色菌(Malassezia，Basidiomycota)是皮肤表面最常见的真菌。属双相型嗜脂酵母菌，常定植于皮脂溢出部位的角质层和毛囊中，有学者对176例痤疮患者进行统计[49]，发现痤疮患者的马拉色菌带菌率高达66%以上，有研究者[50]通过马拉色菌镜检的方式，对不同分度的痤疮患者进行马拉色菌带菌率检测分析，发现轻度座疮患者带菌率为21.59%;中度座疮患者带菌率为47.06%；重度座疮患者带菌率为70.53%。不同严重程度的患者马拉色菌带菌率差异均具有统计学意义，表示马拉色菌带菌率与痤疮病情严重程度呈正相关。马拉色菌可分解脂质，将毛囊内的三酰甘油分解为游离脂肪酸，从而促进炎症反应，同时也可导致毛囊口阻塞[51]。此外，马拉色菌可促进IL-6、IL-8及TNF-α等促炎症细胞因子的分泌，加重炎症反应，促进痤疮的发生与发展[52]。导管角化异常造成毛囊皮脂腺导管角化过度的主要原因包括毛囊皮脂腺导管角质形成细胞的过度增生和导管内皮角化的细胞脱落减少。随着角质形成细胞在痤疮患者毛囊中过度增加，对皮损处导管细胞层造成拥挤并造成其过度增厚，使其上皮细胞层结构变形，导致皮脂腺导管被挤压，使皮脂排出受阻，进一步加重了皮脂的堆积，最终导致毛囊皮脂腺导管急性闭塞，使毛囊隆起，形成粉刺。随着研究的逐渐深入，目前认为毛囊皮脂腺导管角化过度是由雄激素、微生物、脂质等因素综合作用的结果[53]。研究表明雄激素在毛囊皮脂腺导管角化过度中起重要的作用。雄激素受体和5α-还原酶通过促使睾酮大量转化为二氢睾酮，促进DHT结合雄激素受体蛋白后进入细胞核,参与基因表达的调控,进而影响皮脂腺的增生及功能，促进痤疮的发生[54,55]。痤疮患者皮损中痤疮丙酸杆菌相对丰度极高，痤疮丙酸杆菌可以生成酶类，造成皮脂分解,使痤疮患者皮肤中的皮脂成分发生特征性改变，即游离脂肪酸增多、亚油酸减少，角鲨烯过氧化物增多，造成皮脂的理化特性发生改变，从而阻碍皮质的排出，造成毛囊堵塞，导致毛囊皮脂腺导管的角化异常[56]。同时，痤疮丙酸杆菌可以从堆积的皮脂中获取所需营养物质，为其大量增殖进一步提供有利环境。屏障受损皮肤覆盖于整个体表，起到重要的屏障作用。皮肤屏障既可以抵御外界刺激及有害因素对于机体内器官与组织的侵害；又可以防止组织内的各种必须物质如水分、电解质的丧失，因此，完整的皮肤屏障是保持机体内环境相对稳定的必需因素。皮肤屏障通常可被比喻为由角质细胞与细胞间脂质紧密嵌合构成的“砖墙”结构，其中角质细胞是墙壁的“砖”，细胞间脂质是将“砖”紧密连接起来的“灰浆”，构成紧密的物理及机械屏障。角质细胞的胞质及胞膜都发挥着屏障功能，在表皮分化的最后阶段，角质形成细胞变得扁平，细胞核及胞质内结构全部消失，细胞内被致密聚集成群排列的角蛋白纤维束填充，起到了重要的屏障作用[58]。细胞间脂质又称为结构性脂质，主要由鞘脂、神经酰胺（45-50%）、胆固醇（20-25%）、饱和游离脂肪酸（10-15%）及少量非极性脂质构成，成为物质在表皮出传输时必经的机械性屏障和通透性屏障[59,60]。皮肤屏障除上述结构外还有一层水脂膜(hydro-lipidfilm)覆盖，水脂膜又称皮脂膜，由经表皮蒸发的水分和由皮脂腺分泌的脂质构成，水脂膜中的脂类成分与结构性脂质成分不同，主要为鲨烯、蜡酯、三酰甘油和游离脂肪酸，水脂膜可以有效保存皮肤表面水分，同时在皮肤屏障功能构建与调节皮肤pH值中起重要作用。成为皮肤屏障结构最外层防线[61]。皮肤屏障受损时抵御外界病原体的能力减弱，可以诱发或加重许多皮肤病。许多研究均表明皮肤屏障功能的损伤程度与痤疮严重程度呈正相关。当皮肤屏障功能未遭破坏时，皮肤共生菌群可被朗格汉斯细胞识别，朗格汉斯细胞可诱导免疫耐受，故不引起免疫反应，但在皮肤屏障功能受损后，平常一些存在于皮肤表面的不致病的共生菌如细菌、真菌和病毒等进入真皮，被树突状细胞识别，真皮树突状细胞具有免疫活化功能，进而诱发炎症反应，进而参与痤疮的形成。此外，有研究表明当皮肤屏障功能遭破坏后，坏死的角质形成细胞可以释放损伤相关分子，激活固有免疫，进而诱发炎症，参与痤疮的发生与发展[62-65]。遗传遗传因素是导致痤疮发病的一个重要因素，有痤疮家族史的患者发病普遍早于无家族史的患者，经典的孪生兄弟研究表在明双胞胎之间，痤疮的发生及症状所表现出的一致程度远远高于普通人群[66,67]。有研究显示在国内人群中，痤疮一级亲属患病率最高，二级亲属患病率次之，均高于总体患病率，证实痤疮发病的遗传模式属于多因素遗传。随着基因组学的日益发展，目前已有诸多研究发现了与痤疮易感性密切相关的基因位点，如在痤疮炎性皮损处发现上调基因211个、下调基因18个，上调基因中尤其以基质金属蛋白酶1,3及前炎症因子IL-8上调显著，提示这些基因与痤疮的发生有关；研究发现1q24.2和11p11.2基因位点与重型痤疮的形成以及瘢痕的形成有密切关联；近年来，根据从痤疮丙酸杆菌的250万个碱基对中识别出的2333个基因，研究人员已将痤疮丙酸杆菌的基因图谱绘制出来[68,69]。这些对于痤疮的治疗必将带来新思路。精神因素此外，精神因素可以影响痤疮的发病及病程发展。精神紧张时会刺激机体垂体-肾上腺轴，导致雄激素分泌增加，从而增加痤疮发病的风险，对于已经发病的痤疮患者，则可能使病情加重，延长疾病病程[70]。1.4痤疮皮肤镜与病理表现正常皮肤在皮肤镜下表现为淡黄/白色背景，无斑点、斑片、血管影。痤疮皮损的色素在皮肤镜下表现为表皮和真表皮交界处特征性的大圆环模式或鹅卵石样模式的黑素颗粒。有学者研究了不同严重程度痤疮皮损和不同皮损类型在皮肤镜下的表现[71]。结果显示皮肤镜下轻度痤疮患者半数以上可见淡红色背景、花环状血管和局灶性血管分布的特征；此外可见轻度痤疮患者大部分具备附加特征：以毳毛增多和毛孔粗大多见；中度痤疮患者半数以上具有肉芽组织样结构和毳毛增多的表现，另外分别具有黄红色背景、红色背景、花环状血管、局灶性血管分布的患者数量均在40%左右；重度痤疮患者半数以上具有黄红色背景、非典型血管、血管弥漫性分布、毛囊周围油滴状晕（典型表现如图2-1）和肉芽组织样结构（典型表现如图2-2）的表现。皮肤镜下粉刺皮损患者半数以上可见淡红色背景、点状血管、局灶性分布的表现；脓疱患者半数以上可见毛周“红点征”的表现，典型表现如图2-3；另外分别具有花环状血管、弥漫性分布和红色背景的患者数量均在40%以上。丘疹患者半数以上可见毛周“红点征”，局灶性分布的表现；另外分别具有花环状血管和黄红色背景的患者数量均在35%以上。图2-1油滴状晕示意图图2-2肉芽组织样结构示意图图2-3毛周“红点状”示意图痤疮作为一种流行病学特征明确，皮损形态较易于分辨的皮肤科常见疾病，在临床工作中不难诊断，故临床中很少采取病理组织活检来辅助或明确确诊。痤疮在病理组织检查主要表现为皮脂腺肥大，腺管角化过度，角栓形成，可见黑头、白头粉刺，见图2-4、2-5、2-6图2-4所示为轻度痤疮组织病理学镜下表现，可见毛囊角栓图2-4所示为重度痤疮组织病理学镜下表现，可见毛囊角栓及皮脂腺增生图2-4所示为重度痤疮组织病理学镜下表现，可见瘢痕组织及点片状色素沉着区域。1.5诊断与鉴别诊断1）诊断痤疮的诊断主要根据其流行病学：好发于青年男女；好发部位为颜面、前胸及背部；临床表现：皮损形态包括粉刺、丘疹、结节和囊肿，可为一种或多种皮损同时存在，等特点即可诊断。2）鉴别诊断寻常痤疮应与颜而播散性粟粒性狼疮(lupusmiliarisdisseminatusfaciei,LMDF)相鉴别，主要从临床表现、皮肤镜检测和组织病理检查三方面进行鉴别。（1）临床表现：LMDF皮疹中无粉刺形成，皮损主要呈半球形或者略扁平，皮损的主要形态为丘疹或小结节，颜色呈暗红或褐色，触之柔软，皮损经玻片压诊呈苹果酱色为LMDF特征性的临床表现[72]。而寻常痤疮的皮损中常见粉刺，皮损形态不局限于红色或暗红色丘疹和小结节，寻常痤疮的皮损包括黑头粉刺和白头粉刺；丘疹可呈肤色；浅表脓疱顶部多见白色或淡黄色脓头、还可能出现结节、囊肿及瘢痕等.（2）皮肤镜检测：LMDF皮肤镜下主要有以下特征图像：①橘黄色或红黄色半透明均质结构；②靶样毛囊角栓；③线状血管；④红褐色均质结构。有时可见发夹样血管结构、四叶草结构等特殊结构[73]。而痤疮在皮肤镜下主要可见以下特征图像：①淡红或黄红色背景；②花环状血管和局灶性血管；③毛周“红点征”（多见于脓疱型皮损和丘疹型皮损）；④毛囊周围淡黄色晕（多见于重度痤疮）；⑥肉芽组织样结构（多见于重度痤疮）。（3）组织病理学检测：LMDF组织病理学检测可见真皮浅层或肉芽肿周围毛细血管扩张；真皮浅中层上皮细胞肉芽肿，可见多核巨细胞，大部分肉芽肿中央伴有干酪样坏死，这种特征性表现[74]；痤疮的组织病理学检测主要表现为皮脂腺肥大，腺管角化过度，角栓形成，可见黑头、白头粉刺[74]。寻常痤疮还应与玫瑰痤疮(rosacea)进行鉴别，主要可从皮损类型、皮损分布、危险因素及皮肤镜检测进行鉴别。（1）皮损类型：玫瑰痤疮皮损多表现为广泛红斑基础上可见丘疹或脓疱，玫瑰痤疮包含的四种类型分别为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型，皮损均无粉刺。而粉刺常见于寻常痤疮皮损区，为原发皮损之一。（2）皮损分布：玫瑰痤疮的皮损主要累及面中部，痤疮的皮损不仅可以分布于面部，还可发生于前胸及后背，且痤疮患者无玫瑰痤疮眼型症状，即睑缘炎、角膜炎，无玫瑰痤疮鼻赘型，即以鼻背为主的增生肥大，纤维化改变（3）危险因素：玫瑰痤疮的病情严重程度受外界物理条件影响较大，患者在温度变化、紫外线照射后及情绪波动时，阵发性潮红和/或持久性红斑症状明显加重，而痤疮发病往往不受温度等因素的影响[75]。（4）皮肤镜检测：玫瑰痤疮患者皮肤镜下常见的特征图像为：①红色或深红色背景；②线状血管、分支状血管或多角形血管呈网状排列[76]。痤疮在皮肤镜下主要可见以下特征图像如前述，两者可进行区分与鉴别。需要注意的是，玫瑰痤疮可与寻常痤疮合并存在，并相互影响。1.6分级分度方法在临床工作和科研中，痤疮分级和/或分度可为选择治疗方案提供思路及依据，同时有助于观察者对患者进行分组观察，减小试验偏倚等。目前痤疮严重度分级的方法从技术方面可归为三类，分别为皮损计数法、照相法及临床分级法[77]。这三种分级方法对于皮损关注侧重点有所不同，各有优劣.如皮损计数法可以对皮损性质、数目、分布的变化进行定量评价，较为客观准确，尤其在观察早期皮损所产生的变化方面优于另外两种分级方法。在使用皮损计数法评价痤疮严重程度及治疗效果的过程中，由同一观察者进行评价可消除因个人经验及数习惯而产生的偏倚，但在不同观察者之间一致性偏低，并且此种方法的操作过程较为耗时，一定程度上增加了临床工作量。照相法是采用标准的相片进行评价或比较，这种方法可以保存被观察者各个阶段皮损情况的原始资料，使评价或比较具有可重复性，减少了主观因素的影响，并且便于比较治疗前后或治疗中某一阶段患者病情变化，从而进一步评价与分析。但是因照相未进行触诊，在辨别皮损性质时存在一定问题，在辨认小皮疹以及单个皮损特征描述方面还有欠缺[78]，因此此方法对于痤疮早期观察及疗效评价准确性较低[79]。此外，照相法需要一定的技术与设备，且存在环境光线等因素的影响，费用较高，影响因素难以准确控制，操作难度较大。临床分级法是一种定性评价方法，根据评价者对患者的整体印象而定，受评价者主观思考影响较大。该评价方法耗时很短，不需要使用特殊设备，易于掌握[80]。但很显然这种分级方法评价结果过于笼统，客观性及可靠性尤显不足。故在评价患者病情严重程度时需要一种具有客观性、可靠性、便捷性，并降低对于设备条件的要求的分级方法。根据中国痤疮治疗指南2019修订版，可采用三度四级分类法评价痤疮严重程度，此方法主要依照皮损性质分级分度。具体的痤疮分级分类方法见图2-1。图2-1痤疮分级分类方法痤疮除上述1-4级表现以外，尚有许多特殊类型。如聚合性痤疮（acneconglobata）属较严重类型，表现为严重结节、囊肿、窦道及瘢痕，好发于男性青年；暴发性痤疮（acnefulminant）指少数患者病情突然加重，并发生发热、关节痛、贫血等全身症状。化学诱导性包括药物和非药物因素。药物性痤疮（drug-inducedacne）的相关药物包括皮质类固醇、精神类药物、卤素药物、分子靶向药物等，以炎性皮损为主要表现；非药物因素包括矿物油类，卤素化合物、化妆品、香烟等，以粉刺多见。1.7治疗痤疮的治疗包括一般治疗、外用药物治疗、系统药物治疗、物理疗法，还可以根据不同药物或方法在作用机制上的互补或修协同合理选择联合疗法。在临床工作中可根据患者皮损表现和严重程度不同，结合患者实际情况合理选择适当的治疗方式，达到治疗与美容的效果。一般治疗（1）首先建议患者留意可能引发或加剧痤疮病情的刺激和诱因，包括但不限于护肤品和/或化妆品使用不当、高蛋白饮食、高碳水饮食、精神紧张焦虑，或个人行为不当如挤压痤疮等。并嘱患者避免诱发因素。（2）日常皮肤护理中使用无皂基洁面乳和非油性保湿剂，避免使用含有防腐剂、调色剂，香料或收敛剂（即含有酒精、樟脑、薄荷、薄荷脑、桉树油或金缕梅的产品），避免使用去角质类产品如磨砂膏等。药物治疗针对不同的发病机制和不同严重程度，痤疮的治疗方法也十分繁多。外用药物一般常作为轻度或中度痤疮患者主要治疗方案，系统用药常针对重度痤疮患者，或对于起效时间有特殊需要的部分中度患者。外用药物治疗外用药物可直接作用于患处，使毛囊皮脂腺单位的药物浓度增加，减少系统吸收从而在一定程度上减轻毒副作用，其主要不良反应为局部皮肤刺激。维甲酸(retinoids)类药物对于非炎性痤疮的皮损，外用维甲酸类药物可作为单一疗法，在治疗重度痤疮时也可以作为联合药物参与治疗，同时可用于维持治疗。维甲酸类药物治疗的靶目标是微粉刺，对微粉刺的形成和已有粉刺具有较强抑制作用，同时对毛囊皮脂腺具有一定抑制作用，且可以缓解皮肤炎症反应。外用维甲酸类药物产生的副作用主要是局部皮肤及粘膜干燥、脱屑，随着患者建立对维甲酸类药物的耐受，不良反应会逐渐减轻至消失。（a）维A酸(tretinoin)：作为维生素A的一种外用形式，外用维A酸在溶解粉刺，减少毛囊角栓形成及纠正上皮角化方面有较好的治疗作用。（b）阿达帕林(adapalene)：为维甲酸类化合物，对于轻中度痤疮有较好的治疗效果，有研究使用阿达帕林凝胶治疗痤疮，观察到受试者非炎性皮损和炎症性皮损的减少率均在70%左右，越有20%左右的治愈率，有效率大于75%。由于阿达帕林具有很强的亲脂性，故已经作用痤疮外用治疗的一线用药。外用抗生素(topicalantibiotics)外用抗生素被广泛用于轻至中度的炎性痤疮患者，其作用方式为直接杀灭痤疮丙酸杆菌。临床使用中应警惕抗生素造成的菌群耐药，故一般推荐其在短期内作为其他治疗方法的辅助治疗方案。建议外用抗生素疗程少于12周，且推荐与外用维甲酸、过氧化苯甲酞或者锌制剂联合使用。前红霉素和克林霉素在痤疮外用抗生素治疗中使用最多。（a）红霉素(erythromycin)：红霉素属于大环内酯类抗生素，作用机制为结合核糖核蛋白体的5OS亚单位，通过抑制肽酰基转移酶影响核糖核蛋白体的移位过程，从而对细菌蛋白质的合成产生抑制作用。但是近期研究发现痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药已超过60%，因此需要更加有效的外用抗生素。（b）克林霉素(clindamycin)：属林可酰胺类抗生素，可用于皮肤疾病中的疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎。克林霉素能够抑制皮肤表面的痤疮丙酸杆菌，故可作为寻常痤疮的治疗药物。可用于但由于近年来，细菌对克林霉素的耐药率也逐渐上升，从对其使用产生了限制。其他外用药物痤疮治疗的外用药物种类较多，除上述在临床工作中常用的药物外，还包括过氧化苯甲酰(benzoylperoxide)、水杨酸(salicylicacid)(详见2.2)、壬二酸(azelaicacid)、硫磺制剂(sulfur)、过氧化氢(hydrogenperoxide)、烟酰胺(niacinamide)、三氯生(triclosan)、磺胺醋酰钠(sodiumsulfacetamide)、氨苯砜(dapsone)、醋酸环丙孕酮(cyproteroneacetate，CPA)等系统治疗系统用药主要适用于中度或重度尤其是囊肿结节型痤疮患者、对外用药物耐受的痤疮患者、炎症反应较严重的痤疮患者。此外对于起效时间有额外诉求的患者也可评估其整体状况后选择系统治疗。临床工作中常见的系统治疗主要包括维A酸类药物、口服抗生素及抗雄激素治疗（1）维A酸类【8,13,14】口服维A酸类药物目前已经成为重度痤疮结节囊肿型皮损的一线治疗药物。其作用包括抑制皮脂腺分泌功能，减少表皮油脂含量；调控上皮细胞分化与生长，纠正毛囊皮脂腺导管异常角化、抑制痤疮丙酸杆菌的定植与增殖，减轻炎症反应，对于痤疮导致的瘢痕形成具有预防作用【15】。此外，口服异维A酸的适应征还包括：①使用其他治疗方法未见明显疗效的中度或重度痤疮；②易形成瘢痕者应尽早使用；③病情反复，经久不愈者；④油性皮肤痤疮患者；⑥对于治疗时长有特殊诉求者。上述患者可选择口服异维A酸或维胺酯进行治疗a）异维A酸：是一种系统性维甲酸类药物，是维生素A衍生物。通常推荐口服异维A酸的患者以小剂量口服开始，起始剂量每公斤体重每日可控制在0.25-0.5mg，待患者耐受后可适当增大剂量，重度痤疮患者在耐受的前提下可增加剂量至每公斤体重每日0.5-1.0mg。大量研究表明多数患者在口服异维A酸后2-4周起效，8周左右疗效较明显，口服药物可持续16-24周。口服异维A酸的过程中可出现若干较为常见的不良反应，但大多不良反应症状较轻，可以耐受，且大多数不良反应可在停药后减轻和消退。皮肤黏膜干燥是口服异维A酸最常见的不良反应，尤其累及口唇黏膜或眼部黏膜，故一般对于口服异维A酸的患者，都应嘱其加强皮肤保湿，多饮水，自备面部及唇部保湿剂，必要时自备相应眼药水以缓解眼干的症状。口服异维A酸的患者在实其他系统中也可能出现其他不良反应，但较为少见，包括肝功能损害、血脂升高、血尿酸升高、肌酸激酶波动等。此外，12岁以下儿童不建议使用，以避免骨骺过早闭合等不良反应的发生。异维A酸的致畸作用已被证实，故孕妇禁口服异维A酸，此外应嘱育龄期女性患者从开始口服前1个月直至结束治疗后3个月内严格避孕。有临床研究报道口服异维A酸可能造成患者罹患抑郁症或加重病情，甚至增加其自杀倾向，但口服异维A酸与精神心理疾病之间是否存在关联性尚未被证实，故对于有抑郁症家族史、抑郁症既往史、有抑郁倾向和已罹患抑郁症的患者，不推荐使用。b）维胺酯：维胺酯为维A酸衍生物，作用机制与异维A酸较相似，但相关临床研究均表明维胺酯治疗中度痤疮的效果不及口服异维A酸，其不良反应也类似于异维A酸，但相对较轻【16,17】。（2）抗菌药物【11,12】抗菌药物常用于治疗中度及重度痤疮，同时也适用于中度痤疮使用局部疗法疗效不佳的皮损；严重的炎症反应早期用药；变异型痤疮的早期治疗。临床工作中常用的口服抗生素包括四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类，以及复方磺胺甲噁唑。抗生素治疗中重度痤疮一般首选四环素类药物，如多西环素、