胃黏膜下肿瘤并发出血的内镜下全层切除术与缺损修复方案

胃黏膜下肿瘤并发出血的内镜下全层切除术与缺损修复方案演讲人胃黏膜下肿瘤并发出血的内镜下全层切除术与缺损修复方案作为消化内镜领域的工作者，我们深知胃黏膜下肿瘤（SMT）并发急性出血的危急性——患者常以呕血、黑便甚至失血性休克就诊，传统内镜下止血方法（如注射、电凝）对源于黏膜肌层或深层组织的肿瘤出血往往“治标不治本”，而外科手术创伤大、恢复慢。内镜下全层切除术（EFTR）的兴起，为这类患者提供了“微创根治”的可能：通过完整切除肿瘤及受累胃壁，既能彻底止血，又能获取完整病理标本。但EFTR导致的胃壁全层缺损，如何安全修复、避免术后并发症，是决定手术成败的关键。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述胃SMT并发出血的EFTR适应证、操作要点、缺损修复策略及术后管理，为同行提供可参考的规范化方案。01胃SMT并发出血的病理生理与临床意义胃SMT的病理类型与出血机制-平滑肌瘤/神经鞘瘤：良性居多，但肿瘤较大时（＞3cm）可因表面黏膜受压糜烂出血；胃SMT是一组起源于胃黏膜以下（黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层）的隆起性病变，常见类型包括：-神经内分泌肿瘤（NET）：占比10%-15%，直径＞2cm者易出现中心坏死出血；-胃肠道间质瘤（GIST）：占比60%-70%，多为c-kit/PDGFRA基因突变，血供丰富，表面黏膜易因缺血坏死形成溃疡，是出血的主要类型；-其他：脂肪瘤、异位胰腺、颗粒细胞瘤等，罕见但出血风险与肿瘤大小、表面状态相关。胃SMT的病理类型与出血机制出血核心机制：肿瘤生长过程中，表面黏膜受压缺血→形成溃疡/糜烂→侵蚀血管（多为黏膜下或肌层小动脉，少数为浆膜血管）→破裂出血。部分患者因肿瘤内部坏死、液化导致“肿瘤内出血”，破溃入胃腔后表现为急性上消化道出血。出血的临床特点与危害1.临床表现：-显性出血：呕咖啡渣样物、鲜红色呕血（量大时）、黑便或暗红色血便，出血量＞1000ml时可出现头晕、心悸、血压下降等休克表现；-隐性出血：长期少量出血导致缺铁性贫血，表现为乏力、面色苍白，多在体检时发现。2.高危因素：-肿瘤直径＞2.5cm（研究显示，直径＞3cm的GIST出血风险可达20%-30%，显著低于2cm者5%-10%）；-肿瘤生长方式为“腔外型”（更易牵拉表面黏膜）；-合并黏膜溃疡（内镜下可见“脐样凹陷”或白苔附着）；-凝血功能异常或长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）。出血的临床特点与危害-急性大出血可危及生命，病死率高达5%-10%；1-慢性出血导致贫血，降低患者生活质量，影响原发病治疗；2-出血掩盖肿瘤真实边界，增加内镜下治疗难度。33.危害：EFTR治疗胃SMT并发出血的优势相较于传统治疗，EFTR的核心优势在于“一次性解决出血与肿瘤”：-彻底止血：完整切除肿瘤及受累血管，从根源上阻断出血；-病理精准：获取全层胃壁标本，可准确评估肿瘤性质、浸润深度、切缘状态，指导后续治疗（如GIST的靶向治疗）；-微创保留：避免开腹手术，创伤小（体表仅1-2个穿刺孔）、恢复快（术后1-2天进食）、住院时间短（平均3-5天）。值得注意的是，EFTR并非适用于所有SMT出血患者——严格把握适应证与禁忌证，是确保手术安全的前提。02内镜下全层切除术的适应证与禁忌证绝对适应证-内镜下见肿瘤表面活动性渗血/喷血，或血痂附着（提示近期出血）；-肿瘤合并深大溃疡（直径＞5mm），伴暴露血管（如白色血栓头）；-术前EUS提示肿瘤起源于固有肌层或浆膜层，且与出血灶明确相关。1.胃SMT并发出血，符合以下条件之一：在右侧编辑区输入内容2.EUS评估：肿瘤边界清晰（无周围组织浸润），最大径≤5cm（＞5cm者手术难度及并发症风险显著增加）；在右侧编辑区输入内容3.患者状态：美国麻醉医师协会（ASA）评分≤Ⅲ级，能耐受全麻及长时间内镜操作；在右侧编辑区输入内容4.凝血功能：INR≤1.5，PLT≥50×10^9/L，无活动性凝血障碍（需纠正至上述范围后再手术）。相对适应证1.肿瘤直径＞5cm，但患者手术风险极高（如高龄、合并严重心肺疾病），拒绝外科手术；012.肿瘤虽起源于黏膜下层，但内镜下黏膜下剥离术（ESD）剥离困难（如反复穿孔、难以暴露基底）；023.术后复发性SMT，合并出血，再次外科手术风险大。03绝对禁忌证1.凝血功能严重异常（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L）且无法纠正；012.肿瘤侵犯周围重要脏器（如胰腺、肝脏、脾脏）或大血管（如脾动脉、胃左动脉）；023.全身状态差（如感染性休克、多器官功能衰竭）；034.既往胃部手术史（导致胃壁结构紊乱，EFTR操作难度及穿孔风险增加）；045.广泛腹腔粘连（既往有腹部手术或腹膜炎史）。05相对禁忌证1.肿瘤位于胃食管连接处或幽门管（狭窄部位，缺损修复困难）；2.合严重心肺疾病，无法耐受全麻；3.长期服用抗凝药物（如华法林），停药＜5天（需充分评估血栓与出血风险）。临床体会：适应证的把握需“动态评估”——对于急性大出血患者，若内镜下止血无效，即使肿瘤稍大（5-6cm）或位于特殊部位，也可在充分准备（如备血、外科保驾）下尝试EFTR，毕竟挽救生命是首要目标。03术前评估与准备：EFTR成功的基石病史与实验室检查1.病史采集：-出血特点：呕血/黑便量、次数，有无头晕、心悸等休克表现；-既往史：有无消化性溃疡、肝硬化、血液系统疾病，有无抗凝/抗血小板药物使用史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）；-手史：有无胃部手术或腹部手术史（评估腹腔粘连风险）。2.实验室检查：-常规：血常规（评估血红蛋白、血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能（指导麻醉用药）；-感染指标：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），排除活动性感染；-肿瘤标志物：CEA、CA19-9（排除转移性肿瘤），GIST患者检测c-kit、PDGFRA基因突变（指导术后靶向治疗）。影像学与内镜评估1.超声内镜（EUS）：EFTR前必做检查，核心价值在于：-明确肿瘤起源层次（黏膜肌层、固有肌层、浆膜层），判断是否适合EFTR（固有肌层及以下者需EFTR）；-评估肿瘤大小、边界、内部回声（低回声提示GIST，等回声提示平滑肌瘤）；-观察周围淋巴结及血管情况（有无肿大淋巴结、与血管关系）；-对活动性出血患者，可引导EUS下细针穿刺（EUS-FNA）明确出血原因（如血管畸形、肿瘤坏死）。案例：患者男性，58岁，呕血2次（总量约800ml），胃镜见胃体后壁黏膜下隆起（直径3cm），表面有活动性渗血，EUS示起源于固有肌层，内部回声不均，提示“GIST可能”，遂行EFTR。影像学与内镜评估2.增强CT：-评估肿瘤与周围脏器关系（如是否侵犯胰腺、肝脏）；-检测腹腔淋巴结肿大或远处转移（如肝转移），排除晚期肿瘤；-对胃壁增厚程度进行客观评估（辅助EUS判断浸润深度）。3.急诊胃镜：-明确出血部位（胃体、胃底等）、肿瘤形态（有无溃疡、糜烂）、活动性出血情况（Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级需积极干预）；-对活动性出血，可先试行内镜下止血（如肾上腺素注射、钛夹夹闭），稳定血流动力学后再行EFTR，降低术中风险。患者准备1.一般准备：-禁食水8-12小时，避免术中呕吐、误吸；-建立静脉通路（≥18G套管针），必要时深静脉置管（大出血患者备血）；-全麻术前评估（心电图、肺功能，高龄患者加颅脑CT）。2.凝血功能纠正：-对于服用抗凝药物者：华法林需停药5-7天（INR降至1.5以下），低分子肝素停药12-24小时；-血小板减少（PLT＜50×10^9/L）者：输注血小板至≥50×10^9/L；-凝血因子缺乏者：补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀。患者准备3.器械准备：-内镜：治疗内镜（2.2mm工作通道，带透明帽）；-EUS主机及超声微探头（7.5-12MHz）；-注射针（23G，黏膜下注射用）；-止血设备：氩等离子体凝固（APC）探头、电刀（针形刀、IT刀）、热活检钳；-缝合修复器械：钛夹（HX-610-135、ResolutionClip）、尼龙绳（MAJ-254）、OTSC（Over-the-scopeclip，德国Olympus）、内镜缝合器（如Apollo系统）；-其他：圈套器、取石篮、组织胶、生物蛋白胶、钛夹推送器。多学科团队（MDT）准备对于复杂病例（如肿瘤直径＞5cm、位于贲门/幽门、合并严重基础疾病），建议联合外科、麻醉科、病理科、影像科讨论，制定预案：-外科：术中中转开腹的指征与手术方案；-麻醉：术中血流动力学监测与管理（如有创动脉压监测）；-病理：术中快速病理（评估切缘，决定是否扩大切除）；-影像：实时EUS引导与CT定位（避免损伤周围脏器）。04内镜下全层切除术（EFTR）操作关键技术内镜下全层切除术（EFTR）操作关键技术EFTR的核心目标是“完整切除肿瘤+彻底止血”，操作需遵循“由浅入深、逐层剥离、精准止血”的原则。以下以“胃固有肌层SMT并发出血”为例，分步骤阐述操作要点：麻醉与体位-全麻气管插管，术中机械通气（避免膈肌运动干扰操作）；-患者取左侧卧位，术中根据需要调整为平卧位或右侧卧位（便于暴露胃底、胃体后壁）。内镜下定位与标记1.定位：结合术前胃镜和EUS结果，找到肿瘤位置（胃体后壁、小弯侧等），对活动性出血患者，先明确出血灶（可见搏动性出血或血凝块附着）。2.标记：-用氪离子体凝固（APC）或针形刀在肿瘤边缘外5mm处电凝标记（形成“环形虚线”），确保切缘阴性；-对出血灶周围黏膜多点位标记，避免术中迷失方向。黏膜下注射与层间分离1.注射液配置：生理盐水100ml+肾上腺素1mg+靛胭脂5ml（肾上腺素收缩血管减少出血，靛胭脂染色便于识别黏膜下层）。2.注射方法：-于标记线外缘黏膜下层多点注射（每点1-2ml），使黏膜层与固有肌层充分分离（“抬举征”阳性）；-注射时避开出血灶，避免加重出血；-若注射后黏膜迅速褪色（提示血管破裂），需及时更换注射点或改用组织胶注射。环形切开黏膜及黏膜下层STEP1STEP2STEP31.切开工具：针形刀或IT刀，配合透明帽（推开黏膜下组织，避免损伤固有肌层）；2.切开路径：沿标记线环形切开黏膜及黏膜下层，深度达固有肌层表面；3.出血处理：切开过程中遇到小血管（黏膜下动脉），立即用APC或热活检钳电凝止血；对活动性出血，先用钛夹夹闭出血点，再继续切开。黏膜下剥离与全层切除01021.剥离固有肌层：用IT刀或针形刀沿肿瘤边缘剥离固有肌层，逐步暴露肿瘤基底；-关键技巧：全层切除前，先在肿瘤周围放置钛夹（作为标记），方便术后对位修复；-标本处理：取出肿瘤后，立即用生理盐水冲洗，测量大小（长×宽×高），用10%甲醛固定（标记“上下面”），送病理科（需包含全层胃壁结构）。-对于“腔外型”肿瘤，需注意周围脏器（如胰腺、肝脏）保护，避免副损伤；-遇到肿瘤与肌层紧密粘连，可用电刀“逐层剥离”，避免强行撕拉导致穿孔或出血。2.全层切除：当肿瘤基底仅剩浆膜层时，改用针形刀“全层切开胃壁”，使肿瘤与腹腔相通（“主动穿孔”），用圈套器或取石篮将肿瘤完整取出。创面处理与初步止血3.标记：用钛夹标记缺损边缘（四个角），作为后续修复的参照。3124EFTR术后，胃壁形成全层缺损，需先处理创面活动性出血，再进行修复：1.止血：对创面裸露的小血管（如肌层血管），用APC电凝或钛夹夹闭；2.冲洗：用生理盐水反复冲洗创面，清除血凝块和胃内容物，避免腹腔感染；05缺损修复：预防并发症的核心环节缺损修复：预防并发症的核心环节EFTR导致的胃壁缺损，若未及时修复，可能发生迟发性出血、腹腔感染、胃瘘、腹腔脓肿等严重并发症，病死率可高达10%-20%。因此，缺损修复需遵循“个体化、密闭性、血运良好”原则，根据缺损大小、位置、患者情况选择合适方法。缺损修复的适应证与时机3.特殊部位：贲门、胃底、幽门管等狭窄或高压区域，即使缺损＜2cm，也需积极修复。1.所有EFTR术后均需修复，即使缺损较小（＜1cm），因胃腔内压力较高，也可能导致延迟穿孔；2.修复时机：全层切除后立即进行（无需等待病理结果），避免创面水肿增加修复难度；常用修复方法与操作要点金属夹联合尼龙绳荷包缝合（最常用）在右侧编辑区输入内容-适应证：缺损直径≤3cm，边缘整齐，无明显张力。01在右侧编辑区输入内容（1）用钛夹对位夹闭缺损边缘（从“标记点”开始，依次向两侧对夹），确保对合紧密；03-优点：操作简单、成本低，适合基层医院；-缺点：对缺损较大者（＞3cm）易出现“切割效应”（钛夹夹闭过紧导致边缘坏死）。（3）检查缝合处有无渗漏（从胃腔注入生理盐水，观察腹腔侧有无气泡）。05在右侧编辑区输入内容（2）在最后一个钛夹上套挂尼龙绳，收紧尼龙绳，形成“荷包”样缝合，缩小缺损；04在右侧编辑区输入内容-操作步骤：02常用修复方法与操作要点金属夹联合尼龙绳荷包缝合（最常用）2.Over-the-scopeClip（OTSC，大夹闭装置）-适应证：缺损直径3-5cm，边缘脆弱（如黏膜下层剥离后），或金属夹联合尼龙绳缝合失败者。-操作步骤：（1）将OTSC安装在内镜前端透明帽上；（2）将缺损边缘及周围正常胃壁（约5mm）吸入透明帽内；（3）释放OTSC，夹闭缺损（夹子带有“齿状结构”，可牢固咬合组织）；（4）必要时在OTSC表面用钛夹加固，或联合尼龙绳荷包缝合。-优点：夹闭力量强（可达300N），适合大缺损；-缺点：价格昂贵，需专用器械，操作时需精准吸引组织。常用修复方法与操作要点金属夹联合尼龙绳荷包缝合（最常用）3.内镜下全层缝合（EndoscopicFull-ThicknessSuturing）-适应证：缺损＞5cm，或位于贲门/幽门等特殊部位，需“多层缝合”加固。-操作步骤：（1）使用内镜缝合器（如Apollo系统或OverStitch），持针器带缝线（可吸收线如PDS-II）；（2）从缺损一侧进针，穿过全层胃壁（包括黏膜、肌层、浆膜），对侧出针；（3）打结缝合，采用“连续缝合”或“间断缝合”方式；（4）缝合后用钛夹加固缝线结，防止松脱。-优点：修复牢固，适合复杂缺损；-缺点：操作难度大，需术者具备丰富内镜缝合经验，耗时较长（30-60分钟）。常用修复方法与操作要点生物材料辅助修复（新兴技术）-生物蛋白胶+钛夹：适用于缺损较小（＜2cm）或渗血明显者，先在缺损表面喷洒生物蛋白胶（促进止血和组织愈合），再用钛夹夹闭边缘。-可吸收补片+OTSC：适用于大缺损（＞5cm），先用可吸收补片（如Gore-Tex）覆盖缺损，再用OTSC夹闭补片，增强封闭性。不同部位缺损的修复策略11.胃体、胃窦：胃壁较厚，肌肉层发达，优先选用金属夹+尼龙绳或OTSC；33.胃小弯侧：血管丰富，修复时需注意钛夹夹闭血管，避免术后出血。22.胃底、贲门：位置较高，操作空间小，推荐使用OTSC（无需翻转内镜）或内镜下全层缝合；修复成功的判断标准-内镜下：缺损完全闭合，无渗漏（注气试验无气泡溢出）；-临床：患者无腹痛、发热，腹腔引流液（若有）清亮，淀粉酶正常。-影像学：术后24小时EUS或CT显示缺损闭合，无腹腔积液、积气；06术后并发症防治与长期随访常见并发症及处理-原因：钛夹脱落、创面渗血、吻合口瘘；-表现：术后24-72小时再次呕血或黑便，血红蛋白下降＞20g/L；-处理：急诊内镜下止血（钛夹夹闭、APC电凝），必要时介入栓塞或外科手术；-预防：术后禁食水24小时，使用PPI抑酸（奥美拉唑80mg静脉推注后，8mg/h持续泵入）。-原因：胃内容物漏入腹腔、器械污染；-表现：术后3-5天发热（＞38.5℃）、腹痛、腹部压痛反跳痛；-处理：CT引导下穿刺引流，广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）抗感染；1.迟发性出血：2.腹腔感染/脓肿：常见并发症及处理-预防：术中充分冲洗腹腔，术后禁食水、胃肠减压，使用抗生素（头孢曲松+甲硝唑）。3.胃瘘：-原因：修复不牢固、组织缺血、术后剧烈呕吐；-表现：术后引流液含消化液（淀粉酶＞1000U/L），或出现腹膜刺激征；-处理：禁食水、胃肠减压、营养支持（肠内或肠外），多数瘘口可自行愈合（2-4周）；瘘口大、经久不愈者需外科手术修补。常见并发症及处理

4.术后狭窄：-表现：进食后吞咽困难或腹胀；-预防：对贲门、幽门管缺损，尽量采用“多层缝合”，减少瘢痕形成。-原因：贲门/幽门管缺损修复后瘢痕形成；-处理：内镜下球囊扩张（直径1.5-2.0cm），必要时多次扩张；术后护理与随访-禁食水24-48小时，待肠鸣音恢复、肛门排气后开始流质饮食；-静脉补液（1500-2000ml/d），逐步过渡到半流质、软食；-监测生命体征（每4小时1次）、腹部体征（有无腹痛、腹胀）；-记录24小时出入量，避免水电解质紊乱。1.术后护理：-随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年1次；-随访内容：-胃镜+EUS：评估缺损愈合情况，有无肿瘤残留或复发（胃壁增厚、结节形成）；-腹部增强CT：检测腹腔淋巴结、肝转移（尤其GIST、NET患者）；2.长期随访：术后护理与随访-实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如GIST的c-kit、PDGFRA，NET的CgA、NSE）；-高危患者：GIST中高危（根据NIH危险度分级）、NETG2-G3，需加用靶向治疗（如伊马替尼）或生物治疗（如长效奥曲肽），并缩短随访间隔（每3个月1次）。07典型病例分享：EFTR联合OTSC修复胃底SMT并发出血病例资料患者男性，62岁，因“呕血3次，总量约1200ml”急诊入院。既往高血压病史10年，长期服用阿司匹林（100mg/d）。入院查体：心率110次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷。血红蛋白75g/L，PLT120×10^9/L，INR1.3。急诊胃镜：胃底近贲门处黏膜下隆起（直径4cm），表面见深大溃疡（直径1.5cm），活动性渗血（ForrestⅡb级），周围黏膜覆盖血凝块。EUS：肿瘤起源于固有肌层，内部回声不均，边界清晰，周围无肿大淋巴结。诊断：胃底SMT（GIST可能）并急性出血。治疗过程1.术前准备：停用阿司匹林7天，输注红细胞悬液4U，纠正休克；完善EUS+增强CT，排除腹腔转移。2.EFTR操作：-全麻后进镜，用APC标记肿瘤边缘（外5mm）；-黏膜下注射生理盐水+肾上腺素+靛胭脂，黏膜层充分抬起；-用IT