胸部创伤合并大出血紧急处理流程

胸部创伤合并大出血紧急处理流程演讲人01引言：胸部创伤合并大出血的紧急性与处理核心02院内紧急处理流程：从“急诊抢救室”到“手术室”的接力赛03总结与展望：从“流程规范”到“生命至上”的践行目录胸部创伤合并大出血紧急处理流程作为一名长期奋战在急诊与创伤外科一线的医师，我深知胸部创伤合并大出血的凶险——它如同悬在患者头顶的“达摩克利斯之剑”，心脏、大血管、肺组织等重要结构的损伤可在短时间内导致循环崩溃，死亡率高达30%-50%。每一次面对这类患者，从踏入抢救室的那一刻起，时间便以秒为单位流逝，而规范、高效的紧急处理流程，正是我们与死神争夺生命的“武器”。本文将从现场急救到院内确定性治疗，系统梳理胸部创伤合并大出血的紧急处理流程，力求为同行提供一份兼具理论深度与临床实用性的操作指南。01引言：胸部创伤合并大出血的紧急性与处理核心引言：胸部创伤合并大出血的紧急性与处理核心胸部创伤占所有创伤的25%-35%，其中大出血是导致患者死亡的首要原因，约占胸部创伤死亡病例的70%。解剖学上，胸腔内聚集了心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉等核心血管，以及肺组织、支气管等重要器官，一旦发生穿透伤（如刀刺伤、枪弹伤）或严重钝性伤（如车祸、高处坠落），极易导致心脏破裂、大血管撕脱、肺实质广泛出血或进行性血胸，迅速引发失血性休克、心包填塞、张力性气胸等致命并发症。处理这类患者的核心思想可概括为“黄金时间窗内的优先级控制”：即通过快速评估识别致命性损伤，以“控制出血、维持循环、保障氧合”为首要目标，分秒必争地实施干预，为后续确定性治疗争取时间。这一流程需遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露），同时兼顾动态评估与团队协作，任何环节的延误或偏差都可能导致患者预后急剧恶化。引言：胸部创伤合并大出血的紧急性与处理核心二、现场急救与快速评估：从“第一目击者”到“专业团队”的无缝衔接患者从受伤现场转运至医院前，急救人员（包括第一目击者、院前急救团队）的初步处理直接影响生存率。此阶段的目标是“维持生命体征稳定，防止二次损伤”，核心在于快速识别致命性出血并采取临时控制措施，同时为院内转运做好准备。环境安全与患者体位：急救的“前提条件”现场急救的首要原则是确保环境安全，避免施救者及患者继续受到伤害（如交通事故现场的二次碰撞、火灾现场的烟雾暴露）。在安全得到保障后，需立即将患者置于“平卧位”，头部偏向一侧（防止误吸），若存在呼吸困难，可调整为30半卧位，以降低膈肌对肺的压迫，改善呼吸功能。需特别注意：对于存在颈椎损伤风险（如高处坠落、颈部直接暴力）的患者，需同时固定颈椎，避免脊髓损伤加重。ABCDE快速评估法：识别“致命五联征”ABCDE法是国际通用的创伤评估框架，对于胸部创伤合并大出血患者，需在1-2分钟内完成快速评估，重点突出“循环（C）”与“呼吸（B）”的评估。1.A（Airway，气道）：-判断是否存在气道梗阻：观察患者是否有面色发绀、烦躁不安、三凹征（吸气时锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷），听诊是否有喘鸣音或呼吸音消失。-常见梗阻原因：舌后坠（最常见）、呕吐物/血液误吸、颈部血肿压迫气管、喉部损伤（如穿透伤导致的喉部水肿）。-处理措施：清除口鼻腔异物（用手指或吸引器），仰头抬颏法（无颈椎损伤时）或托下颌法（可疑颈椎损伤时）开放气道；若上述方法无效，需立即行环甲膜切开术（使用粗针头或手术刀，在环状软骨与甲状软骨之间垂直刺入，建立临时气道），避免因窒息导致死亡。ABCDE快速评估法：识别“致命五联征”2.B（Breathing，呼吸）：-判断是否存在呼吸功能障碍：观察呼吸频率（正常12-20次/分，>30次/分提示呼吸窘迫，<8次/分提示呼吸衰竭）、呼吸幅度（是否对称、有无反常呼吸，提示连枷胸）、血氧饱和度（SpO₂<90%提示低氧血症）。-重点排查“致死性呼吸并发症”：-张力性气胸：表现为呼吸困难、气管偏移、患侧胸廓饱满、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失，颈静脉怒张（提示静脉回流受阻）。院前急救时，需立即用粗针头（16G或更大）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，缓解胸腔高压。-开放性气胸：伤口与胸腔相通，空气随呼吸自由进出，导致肺压缩。需立即用无菌敷料（或塑料薄膜）封闭伤口，变“开放性”为“闭合性”，防止纵隔摆动。ABCDE快速评估法：识别“致命五联征”-大量血胸：表现为患侧呼吸音减弱、叩诊浊音、气管向健侧移位，若出血速度>1500ml/24h或进行性增快（每小时>200ml），提示活动性出血，需紧急闭式引流。3.C（Circulation，循环）：-大出血的快速识别：胸部大出血可分为“显性出血”（如开放性伤口涌血、血胸引流管持续引出新鲜血液）和“隐性出血”（如心脏破裂、大血管损伤导致的内出血）。评估要点包括：-生命体征：心率增快（>120次/分）、血压下降（<90/60mmHg）、脉压差减小（<30mmHg）、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间>2秒（提示外周灌注不足）。ABCDE快速评估法：识别“致命五联征”-出血量估计：对于闭合性损伤，可通过“休克指数”（SI=心率/收缩压）初步判断：SI=0.5提示血容量正常，SI=1.0提示失血量20%-30%（约1000-1500ml），SI>1.5提示失血量>40%（约2000ml以上）。-临时止血措施：-开放性出血：用无菌纱布或敷料直接加压包扎伤口，若出血汹涌，可加用止血带（记录使用时间，每1-2小时放松1次，每次1-2分钟，避免肢体缺血坏死），或用止血钳夹闭活动性出血点（需注意避免盲目钳伤血管神经）。-闭合性内出血：若高度怀疑心脏或大血管损伤（如穿透伤靠近胸骨左缘3-4肋间、血压测不到、心音遥远），需立即建立静脉通路，快速补液（详见后文“循环复苏”），同时准备紧急开胸。ABCDE快速评估法：识别“致命五联征”4.D（Disability，残疾）：-快速评估神经系统功能：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），判断是否存在意识障碍（颅脑损伤或严重缺氧导致）。观察双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在，记录肢体活动度（排除脊髓损伤）。5.E（Exposure，暴露）：-充分暴露患者胸部及全身，避免遗漏隐蔽损伤（如肋骨骨折端刺破肺组织、胸壁小动脉出血），但需注意保暖，防止低体温加重凝血功能障碍。02院内紧急处理流程：从“急诊抢救室”到“手术室”的接力赛院内紧急处理流程：从“急诊抢救室”到“手术室”的接力赛患者抵达医院后，急诊团队需在“黄金1小时”内完成更精细的评估与干预，核心是“控制出血、稳定循环、明确损伤部位”，并尽快启动多学科协作（急诊外科、胸心外科、麻醉科、输血科、ICU）。致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”胸部创伤合并大出血的紧急处理需遵循“先救命、后治伤”原则，优先处理可立即威胁生命的损伤，顺序为：活动性出血控制>气道/呼吸支持>循环复苏。致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”第一战役：控制活动性出血（“先堵漏”）-开放性胸部损伤：对于活动性涌血的伤口，需立即扩大伤口（沿肋间方向），清除血凝块，用无创伤血管钳夹出血点，或用纱布填塞压迫（临时措施，需在开胸前取出），同时建立静脉通路。-闭合性胸部损伤：-进行性血胸：若闭式引流管引流量>200ml/小时，或连续3小时引流量>1500ml，或引流液持续为新鲜血液（Hb>70g/L），提示活动性出血，需立即开胸探查。-心脏破裂：多由穿透伤导致，表现为失血性休克、心包填塞（Beck三联征：静脉压升高、心音遥远、动脉压下降）。此时需立即行左侧开胸，在心包裂口处做十字切开，清除心包内积血，用手指压迫破口，然后用无创线修补（必要时采用“指压止血-快速补液-再修补”策略）。致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”第一战役：控制活动性出血（“先堵漏”）-大血管损伤：如主动脉、肺动脉损伤，表现为突发剧烈胸痛、血压骤降、休克、纵隔增宽（X线片）。需紧急开胸，用血管钳夹闭破口，人工血管置换或修补。致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”第二战役：气道与呼吸支持（“先通气”）-气道管理：对于意识不清、误吸风险高、呼吸衰竭的患者，需尽早行气管插管（选择7.0-7.5mmID导管，男性用7.5mm，女性用7.0mm），插管后听诊双肺呼吸音，确认导管位置正确（避免插入一侧支气管）。对于困难气道（如颈部损伤、肥胖），可借助视频喉镜或纤支镜引导。-呼吸支持：-机械通气：采用“肺保护性通气策略”，潮气量6-8ml/kg（理想体重），PEEP5-10cmH₂O，防止呼吸机相关肺损伤（ALI）。对于张力性气胸已行穿刺引流者，需复查胸片确认肺复张。-氧疗：对于低氧血症（SpO₂<90%）患者，给予高流量吸氧（面罩吸氧10-15L/min），必要时采用无创或有创通气。致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”第三战役：循环复苏与抗休克（“先扩容”）-静脉通路建立：立即建立两条以上外周静脉通路（选用16G或18G套管针），若外周静脉塌陷（休克患者），需行深静脉穿刺（颈内静脉或锁骨下静脉），快速输注晶体液（如乳酸林格液）和胶体液（如羟乙基淀粉），晶胶比通常为2:1。-液体复苏策略：-限制性复苏：对于非控制性出血（如未手术的活动性出血），主张“允许性低血压”（维持收缩压80-90mmHg，平均动脉压50-60mmHg），避免血压过高加重出血，待手术止血后再充分复苏。-积极复苏：对于已控制出血的患者（如开胸术后），需快速恢复血容量，维持血压>90/60mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。-输血策略：致命性出血的优先级控制：分秒必争的“三大战役”第三战役：循环复苏与抗休克（“先扩容”）-大量输血方案（MTP）：对于预计失血量>1500ml或1小时内输注红细胞>4单位的患者，需启动MTP，按照“红细胞:血浆:血小板=1:1:1”的比例输注（如输注6单位红细胞，同步输注6单位血浆和1治疗量血小板），同时补充冷沉淀（含纤维蛋白原，纠正凝血功能障碍）。-输血指征：血红蛋白<70g/L（或<80g/L合并活动性出血），血小板<50×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）>1.5倍正常值，活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍正常值。-血管活性药物应用：若充分补液后血压仍不稳定，可使用血管活性药物：多巴胺（5-20μg/kg/min）升压，去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）用于感染性休克，对于心功能不全患者，可使用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增强心肌收缩力。辅助检查与损伤定位：从“经验判断”到“精准诊断”1在右侧编辑区输入内容在实施初步生命支持的同时，需尽快完成辅助检查，明确损伤部位与程度，为确定性治疗提供依据。2-血常规：血红蛋白、红细胞压积（动态监测，判断是否继续出血）；-凝血功能：PT、APTT、纤维蛋白原（DIC筛查）；-血气分析：判断酸碱失衡（代谢性酸中毒提示休克严重）；-心肌标志物：肌钙蛋白（心脏损伤筛查）；-交叉配血：备足红细胞、血浆、血小板。1.实验室检查：辅助检查与损伤定位：从“经验判断”到“精准诊断”2.影像学检查：-床旁超声（FAST）：5-10分钟内完成，评估心包积液、胸腔积液、腹腔脏器损伤，对心脏填塞、血胸的敏感性达90%以上，是床旁快速评估的“利器”。-X线片：床旁胸片可发现气胸、血胸、肋骨骨折、纵隔增宽，但对于小量出血或血管损伤敏感性较低，需结合临床。-CT检查：增强CT是诊断胸部创伤的“金标准”，可清晰显示肺挫伤、主动脉损伤、支气管断裂、肋间动脉出血等，但需在患者生命体征相对稳定时进行（转运途中需监测生命体征，备好抢救设备）。-心包穿刺：对于心包填塞（Beck三联征征阳性），可在超声引导下进行，既可明确诊断，又能缓解填塞（为开胸争取时间），但需注意穿刺风险（损伤心肌、冠状动脉）。多学科协作与确定性治疗：从“抢救”到“根治”经过初步评估与紧急处理后，患者需尽快转入手术室或ICU，接受确定性治疗。1.手术治疗：-开胸探查术：适应证包括：进行性血胸、心脏破裂、大血管损伤、支气管断裂、食管破裂、凝固性血胸需清除等。手术切口通常采用后外侧切口（第5或6肋间），便于暴露胸腔全貌。-心脏损伤：用无创线（如Prolene线）间断或连续缝合破口，若心肌缺损较大，可用补片（如涤纶片）修补。-肺实质损伤：缝合修补肺裂伤，或肺段切除（严重毁损肺）。-大血管损伤：主动脉损伤需人工血管置换，肺动脉损伤可直接缝合或用补片修补。-电视辅助胸腔镜手术（VATS）：适用于稳定患者的少量血胸、肺裂伤、膈肌损伤，具有创伤小、恢复快的优点，但对于活动性出血、心脏损伤等需中转开胸。多学科协作与确定性治疗：从“抢救”到“根治”2.介入治疗：对于部分难以耐受开胸手术的高危患者（如高龄、合并严重基础疾病），可考虑介入栓塞治疗：-选择性支气管动脉或肋间动脉栓塞（明胶海绵颗粒、弹簧圈），适用于咯血或进行性血胸的出血源控制；-主动脉覆膜支架植入术，适用于主动脉壁内血肿或穿透性溃疡，避免开胸手术创伤。3.ICU后续管理：-呼吸支持：脱机困难患者，可采用俯卧位通气（改善氧合），或体外膜肺氧合（ECMO，用于严重呼吸衰竭）。-循环监测：有创动脉压监测、中心静脉压监测（指导补液容量），Swan-Ganz导管监测心排血量（指导血管活性药物使用）。多学科协作与确定性治疗：从“抢救”到“根治”-并发症防治：-感染：合理使用抗生素（早期目标导向治疗），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；-凝血功能障碍：补充纤维蛋白原、冷沉淀，监测血栓弹力图（TEG）；-多器官功能障碍综合征（MODS）：器官功能支持（如血液净化治疗肾衰竭）、营养支持（早期肠内营养）。03总结与展望：从“流程规范”到“生命至上”的践行总结与展望：从“流程规范”到“生命至上”的践行胸部