工地安全监督检查记录表模板

工地安全监督检查记录表模板（适用于日常巡查及专项检查）一、基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:---------------**工程名称**填写全称**检查日期**年月日**检查时间**时分至时分**天气情况**如：晴、阴、雨**检查地点/区域**（可填写具体楼栋、作业面、功能区等）**检查类型**□日常巡查□专项检查□季节性检查□节前检查□复工检查□其他：可多选**检查人员**（姓名及单位/职务）多人请分别列出**陪同检查人员**（姓名及单位/职务）施工单位、监理单位等**现场施工负责人**（姓名及联系方式）二、检查范围与内容序号检查项目分类主要检查内容要点检查情况(符合√/不符合×/不涉及○):---:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------:------------------------------1**高处作业安全**□安全帽、安全带等个人防护用品是否按规定佩戴和使用□临边、洞口防护设施是否搭设规范、牢固，警示标志是否清晰□脚手架搭设、验收、使用及维护是否符合规范要求□高处作业平台、梯子等是否稳固可靠，作业层脚手板是否满铺、固定2**临时用电安全**□施工用电是否采用“三级配电、两级保护”，接地接零保护系统是否可靠□配电箱、开关箱是否符合“一机、一闸、一漏、一箱”要求，是否定期检查维护□电缆线路敷设是否规范，有无破损、拖地、被碾压情况□电工是否持证上岗，特殊场所照明是否使用安全电压3**起重吊装与机械设备安全**□起重机械是否经检验合格并在有效期内，各项安全装置是否齐全有效□吊装作业是否有专项方案，是否设专人指挥，信号是否明确□机械设备（塔吊、施工电梯、搅拌机等）是否定期维护保养，有无带病运行□机械设备操作人员是否持证上岗，是否严格遵守操作规程4**深基坑与模板工程安全**□深基坑支护、降水、监测是否按方案执行，有无变形预警□模板搭设、拆除是否有专项方案，是否按程序审批，作业前是否有安全技术交底□模板支撑系统是否稳定，立杆间距、扫地杆、剪刀撑等设置是否符合要求5**消防安全**□消防器材（灭火器、消防栓等）是否配备齐全、有效，是否定期检查□施工现场动火作业是否办理审批手续，是否有监护措施□易燃可燃物堆放、管理是否符合规定，消防通道是否畅通6**文明施工与环境保护**□施工现场材料堆放是否有序，场地是否硬化，道路是否畅通□扬尘、噪音、废水控制措施是否到位□现场警示标志、标牌设置是否规范、醒目7**安全教育与管理**□特种作业人员是否持证上岗，人证是否相符□班前安全教育、安全技术交底是否落实□安全检查发现问题的整改是否闭环8**其他**（根据实际检查情况填写，如：有限空间作业、危险品管理等）三、检查发现与问题描述问题编号(可对应上表序号)具体位置/部位问题现象描述(请具体、清晰描述，可附照片编号)问题性质(□一般□较重□严重):-----------------------:------------------:-------------------------------------------:---------------------------四、整改要求与建议问题编号(与上表对应)整改措施建议责任单位/责任人计划完成整改期限备注:-------------------:-----------------------------------------------:--------------:---------------:-------**总体评价与建议：**五、复查情况(此部分由复查人员填写)问题编号(与上表对应)复查日期整改完成情况(□已整改□未完全整改□未整改)未完成整改原因分析(如适用)复查人签字:-------------------:-------------:---------------------------------------:-----------------------:---------**复查结论：**六、签字确认检查人员签字：日期：年月日:-------------------:--------------------**被检查单位负责人签字：****日期：年月日**（施工单位项目经理或授权代表）**监理单位陪同人员签字(如涉及)：****日期：年月日**---使用说明与注意事项：1.实事求是：检查人员应本着客观、公正、实事求是的原则进行检查和记录，对发现的问题不夸大、不缩小。2.突出重点：根据工程特点、施工阶段及季节气候等因素，可侧重检查相应重点内容。3.注重细节：问题描述应具体、准确，指明问题发生的具体位置和实际状况，必要时可附照片、草图等佐证材料。4.及时反馈：检查完成后，应及时将记录表反馈给相关责任单位，督促落实整改。5.闭环管理：对检查发现的问题，必须跟踪整改情况，进行复查验收，确保形成闭环管理。6.存档备查：本记录