医院病历管理信息系统使用手册

医院病历管理信息系统使用手册前言医院病历管理信息系统（以下简称“系统”）作为医院信息化建设的核心组成部分，旨在规范病历书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗安全，提升医疗服务效率。本手册旨在为系统用户提供全面、细致的操作指引，帮助您快速掌握系统功能，顺利开展日常医疗工作。请在使用系统前仔细阅读本手册，并在实际操作中参照执行。本手册将随着系统的升级迭代进行不定期更新，请留意最新版本。一、用户与系统环境1.1用户角色与权限系统根据医院不同岗位职责设置了多种用户角色，主要包括：*临床医师：负责患者接诊、病历书写、医嘱开具、检查检验申请等核心诊疗工作。*护士：参与患者护理记录的书写、执行医嘱、生命体征录入等。*医技科室人员：查看申请、录入检查检验结果等。*医疗质量管理部门：负责病历质量的监控、检查与评估。*系统管理员：负责用户账户管理、权限配置、系统参数维护等后台工作。每位用户的具体操作权限由系统管理员根据其岗位职责统一分配。请妥善保管个人账号信息，切勿转借他人使用。1.2系统运行环境*硬件环境：医院内部局域网环境，标准PC机配置。*软件环境：推荐使用指定版本的浏览器（具体版本请咨询信息科），确保浏览器设置正确，如启用JavaScript、允许弹出窗口等。*网络要求：稳定的院内网络连接。二、系统功能与操作指南2.1系统登录与退出1.登录：打开浏览器，在地址栏输入系统指定网址，进入系统登录界面。输入用户名、密码及验证码（若有），点击“登录”按钮。首次登录或密码过期时，系统会提示修改密码，请设置符合安全要求的新密码。2.退出：完成工作或暂时离开电脑时，请务必点击系统界面右上角的“退出”按钮安全退出系统，以防止信息泄露。2.2患者建档与信息维护患者信息是病历管理的基础，准确、完整的患者信息对于后续诊疗工作至关重要。*新患者建档：在接诊台或相关工作站，通过“患者管理”模块下的“新建患者”功能，准确录入患者基本信息，如姓名、性别、出生日期、联系方式、过敏史等关键信息。务必仔细核对，确保无误。*已有患者信息查询与维护：通过患者姓名、病历号等关键字段在“患者查询”功能中检索患者。找到目标患者后，可查看其基本信息、既往病史、就诊记录等。若发现信息有误或需要更新，在权限范围内进行修改并保存。2.3接诊与医嘱管理接诊医师在获取患者信息后，进入诊疗流程。*接诊：通过患者列表或搜索功能选择当前接诊患者，进入“接诊界面”。*医嘱开具：在接诊界面，根据患者病情，通过“医嘱管理”模块选择相应的医嘱类别（如长期医嘱、临时医嘱），逐项录入医嘱内容、剂量、用法、频次等。系统通常会提供药品和检查项目的字典库，支持拼音首字母等快捷检索方式，以提高开具效率。开具完成后，仔细核对无误，提交医嘱。*医嘱查看与执行：护士工作站可接收并查看医师开具的医嘱，执行后在系统中标记执行状态和执行时间。医师也可随时查看已开具医嘱的执行情况。2.4检查检验申请与结果查看*申请开具：医师在诊疗过程中，如需为患者开具检查（如放射、超声）或检验（如血液、生化）申请，可在相应模块选择检查检验项目，填写申请目的、临床诊断等信息后提交。*结果查看：检查检验完成后，相关科室会将结果录入系统。医师可在“检查检验结果”模块中，方便地调阅患者的各类检查报告、图像（如PACS系统集成）及检验数据，支持历史结果对比，为诊断提供依据。2.5病历书写病历书写是医疗工作的核心环节，系统提供了规范化、模板化的病历书写工具。*病历模板：系统内置了多种标准病历模板（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等），医师可根据患者情况选择合适模板进行修改和补充，以提高书写效率。同时，支持用户自定义常用模板。*入院记录：患者入院后，医师应在规定时间内完成入院记录的书写。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。*病程记录：根据患者病情变化和诊疗进展，及时、准确、完整地记录病程。包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术前讨论记录、手术后病程记录等。系统通常具备时间戳和签名功能。*手术相关记录：包括手术同意书、手术记录、麻醉记录等，需按规范填写。*出院记录/死亡记录：患者出院（或死亡）时，完成出院记录（或死亡记录），内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访建议等（或死亡原因、死亡诊断等）。*病历提交与审核：病历书写完成后，医师需进行提交。根据医院规定，可能需要上级医师进行审核。系统会记录提交和审核的痕迹。2.6病历质控为确保病历书写质量，系统通常包含病历质量控制模块。*质控规则：系统可预设部分质控规则（如时限性、完整性、规范性），对病历进行初步的自动检查，并提示可能存在的问题。*人工质控：医疗质量管理部门或指定质控人员可通过系统调阅病历，进行人工检查、评分，并将质控意见反馈给相关科室和医师，督促其修改完善。2.7出院与病历归档患者出院手续办理完毕后，其病历需进行整理、完善并归档。*出院处理：在系统中完成患者出院操作，确认出院诊断、出院医嘱等信息。*病历归档：医师完成所有出院病历文书的书写和提交，并通过科室内部质控后，将病历提交至医院病案管理部门。病案管理部门在系统中进行接收、审核、编码等操作，最终完成病历的电子化归档。归档后的病历应符合长期保存和查询的要求。2.8统计查询系统具备强大的数据统计和查询功能，可根据不同需求生成各类报表，如：*患者就诊情况统计*医师工作量统计*病历完成情况统计*各类疾病发病率统计等。authorizedpersonnelcanusethesefunctionstosupporthospitalmanagementanddecision-making.三、系统设置与维护*个人设置：用户可在“个人中心”或类似模块中修改登录密码、调整界面显示风格、设置常用输入法等个人偏好。*系统帮助：如在使用过程中遇到疑问，可查阅系统内置的帮助文档或联系系统管理员寻求技术支持。四、数据安全与保密*严格遵守国家及医院关于医疗数据安全和患者隐私保护的各项规定。*严禁泄露、篡改、出售患者信息和病历资料。*妥善保管个人登录账号和密码，定期更换密码，避免使用过于简单的密码。*离开工作岗位时，务必锁定计算机或退出系统。*如发现系统存在安全漏洞或数据异常，应立即报告系统管理员。五、常见问题与故障排除*无法登录：检查网络连接、用户名密码是否正确、账号是否被锁定。*操作无响应：尝试刷新页面、关闭浏览器重新打开，或检查网络是否稳定。*数据保存失败：检查填写内容是否符合要求、是否存在必填项未填写，或联系系统管理员。*打印问题：检查打印机连接是否正常、驱动是否安装正确。如遇到无法自行解决的问题，请及时联系医院信息科或系统运维人员。六、附录*常用快捷键列表*系统术语解释*相关规章制度索引七、联系