医院病历档案管理流程规范

医院病历档案管理流程规范引言：病历档案——医院管理的基石病历档案作为医院医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗过程的客观反映，也是医院进行医疗质量评估、教学科研、法律维权以及卫生行政部门监管的重要依据。一套科学、规范、严谨的病历档案管理流程，是提升医院管理水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益的关键环节。本文旨在从资深文章作者的视角，系统阐述医院病历档案管理的标准流程与实践要点，力求内容专业实用，对医院相关工作具有实际指导意义。一、病历的形成与收集：源头把控，确保完整病历档案的管理，始于其形成之初。源头的规范与完整，是后续一切管理工作的基础。1.1规范书写是前提临床医务人员是病历形成的主体，其书写行为直接决定了病历的质量。医院应严格执行国家及行业关于病历书写基本规范的要求，确保病历记录的及时性、真实性、准确性、完整性和规范性。这包括：*内容详实：病史采集全面，体格检查细致，诊断依据充分，诊疗计划合理，病程记录及时反映病情变化和诊疗措施。*格式规范：使用规定的表格、术语，字迹清晰（手写病历），打印病历排版整齐，签名完整。*时限要求：严格遵守各项记录的完成时限，如入院记录、首次病程记录、手术记录等的书写时间限制。1.2及时收集是保障医疗科室应指定专人（通常为科室质控员或护士长）负责本科室出院（或完成诊疗）患者病历的收集、初步整理和交接工作。*出院病历：患者出院后，主管医师应在规定时间内完成病历的整理、完善和签名，交由科室质控员审核后，统一送至病案管理部门。*急诊留观与门诊特殊病历：参照住院病历管理要求，明确收集范围、时限和责任人，确保不遗失、不延误。*辅助检查资料：各类检验报告、影像学资料、病理报告等应及时归入患者病历，避免散落。二、病历的整理与审核：去芜存菁，提升质量病历收集后，病案管理部门需进行系统的整理、审核，这是提升病历档案质量的关键环节。2.1整理排序，规范统一病案管理员需按照《病历书写基本规范》及医院内部规定，对病历资料进行标准化整理和排序。*排序原则：通常按照住院病历的生成顺序或重要程度进行排列，如：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术相关记录、检查检验报告、护理记录、出院记录等。*检查完整性：核对病历首页信息与病历内容是否一致，各项记录是否齐全，有无缺页、漏项。*标识清晰：对需要特别注明的病历（如传染病、职业病等）进行统一标识。2.2质量审核，严格把关病案管理部门应设立专门的质控岗位或组织质控小组，对病历进行专业审核。*形式审核：检查病历书写是否符合规范，签名是否完整，页码是否连续，有无明显涂改等。*内涵审核：评估病历内容的逻辑性、科学性，诊断依据是否充分，诊疗措施是否合理，病情记录是否连贯等。*反馈与改进：对审核中发现的问题进行分类汇总，及时反馈给相关科室和个人，并跟踪整改情况。将病历质量纳入科室和个人绩效考核，形成持续改进机制。2.3问题病历的回溯与完善对于审核中发现的严重质量缺陷或关键信息缺失的病历，应启动回溯机制，通知相关临床科室限期补充、修改和完善。病案管理部门需对完善后的病历进行再次审核，直至符合要求。三、病历的归档与保管：科学管理，安全保密审核合格的病历，方可进入正式的归档与保管流程，这是病历档案得以长期安全保存和有效利用的保障。3.1规范化编号与登记*唯一标识：为每一份归档病历赋予唯一的、永久性的病历号，可采用“年度-顺序号”或其他符合国家规范的编码方式。*信息录入：将病历号、患者基本信息（姓名、性别、出生日期、主要诊断等）准确录入医院病案管理信息系统，建立电子索引。*实体登记：建立纸质或电子的《病历归档登记簿》，详细记录归档病历的相关信息。3.2科学的库房管理*库房设置：应具备专门的病案库房，面积适宜，符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“九防”要求。*存储设备：配备标准的密集架或档案柜，确保病历存放有序，易于存取。*温湿度控制：库房内应配备温湿度调控设备，保持适宜的温湿度范围，通常温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%。*排列有序：病历应按照病历号顺序或其他便于管理的方式整齐排列，并有清晰的分区标识。3.3严格的安全保密制度*权限管理：严格执行病历查阅、复制、借阅制度，明确各级人员的权限。非授权人员不得接触病历档案。*保密教育：定期对病案管理人员进行保密知识培训，增强保密意识，严禁泄露患者隐私信息。*安全防护：安装必要的监控设备和消防设施，制定应急预案，防止病历档案损毁、丢失或被非法获取。四、病历的借阅与利用：规范流程，服务临床病历档案的最终目的在于利用，服务于临床诊疗、教学科研、医疗管理、法律事务等各个方面，但必须在规范的流程下进行。4.1明确借阅权限与审批流程*内部借阅：临床科室因医疗需要借阅病历，由科室负责人或指定医师提出申请，经病案管理部门负责人同意后办理借阅手续。借阅期限一般不超过规定天数。*外部借阅：公安、司法、保险等单位因公务需要查阅、复制病历，须持有效证件和单位介绍信，经医院相关负责人批准后，由病案管理人员协助查阅或复制，并做好登记。*患者本人或其授权代理人查阅、复制病历：按照《医疗机构病历管理规定》执行，核实身份，办理相关手续，提供复制件并加盖证明章。4.2规范借阅行为与时限*借阅登记：无论内部还是外部借阅，均需详细填写《病历借阅登记表》，记录借阅人、单位、事由、病历号、借阅日期、预计归还日期等信息。*妥善保管：借阅人应妥善保管所借病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借他人。*按时归还：借阅人应按期归还病历，病案管理人员在收回病历时需仔细核对，确认无误后方可注销借阅登记。对逾期未还者，应及时催收。4.3严格的复印与复制管理*复制范围：根据相关规定，明确可以复制的病历资料范围。*复制审批：复制病历需经病案管理部门负责人或指定人员审批。*复制规范：由病案管理人员负责复制，确保复制件清晰、完整，并在复制件上加盖病案管理部门证明章。复制过程中，应保护患者隐私，无关人员不得围观。*登记备案：对病历复制情况进行登记备案。五、病历的统计、利用分析与销毁：数据支撑，依规处置5.1动态统计，数据赋能病案管理部门应定期对病历档案的数量、种类、借阅情况、病历质量等进行统计分析，形成报表。这些数据是医院进行医疗质量评估、资源配置、学科发展规划的重要依据。5.2积极开发，服务科研在保护患者隐私和遵守相关法律法规的前提下，病案管理部门应积极为临床教学、医学科研提供病历资料支持。可通过匿名化处理、数据挖掘等方式，提取有价值的医疗信息。5.3到期病历的鉴定与销毁*保存期限：严格按照国家《医疗机构病历管理规定》及《档案法》等相关法规，执行病历档案的保存期限。通常，门（急）诊病历保存年限自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院病历保存年限自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。*销毁鉴定：对于达到保存期限的病历，由病案管理部门提出销毁意见，报医院档案管理委员会（或相应决策机构）鉴定审核。*销毁程序：经批准销毁的病历，应制定销毁清单，由两人以上负责监销，并在销毁清单上签字。销毁过程应符合保密和环保要求，严禁随意丢弃或作为废纸变卖。销毁记录应永久保存。六、保障措施：制度先行，技术支撑6.1健全管理制度与岗位职责医院应制定完善的《病历档案管理制度》、《病历书写规范实施细则》、《病历借阅复制规定》等一系列规章制度，并根据实际情况及时修订。明确病案管理部门及相关人员的岗位职责，做到责任到人。6.2加强人员培训与队伍建设定期对病案管理人员、临床医务人员进行病历书写规范、病案管理知识、法律法规及信息系统操作等方面的培训，提升其专业素养和业务能力。6.3推进信息化建设与应用积极推广和应用电子病历系统，实现病历书写、流转、审核、归档、借阅、统计等全流程电子化管理。确保电子病历系统安全、稳定、可靠，数据备份及时。电子病历的管理应符合国家关于电子档案管理的相关规定。结语：持续改进，提升病历档案管理效能医院病历档案管理是一项系统工程，贯穿于医疗活动