腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录

腰椎间盘突出症典型病历文书示例入院记录患者基本情况：张某，男性，四十余岁，办公室职员。因“反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周”于近日入院。患者自述职业性质需长期久坐，平素运动较少。主诉：腰痛伴左下肢放射性疼痛数月，加重一周。现病史：患者于数月前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，呈持续性，弯腰及久坐后加重，休息后可部分缓解。曾在当地诊所就诊，诊断为“腰肌劳损”，予理疗及口服药物（具体不详）后症状时好时坏。一周前因搬抬办公用品后症状显著加重，腰痛加剧，并出现左侧臀部至大腿后外侧、小腿外侧放射性疼痛，伴左足背麻木感，行走及站立时间明显受限，夜间有时痛醒。为求进一步诊治，遂来我院，门诊行腰椎CT检查示：L4/5椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊及左侧神经根受压。门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，大小便基本正常，近期体重无明显变化。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于本地，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为办公室职员，长期伏案工作，缺乏体育锻炼。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史：父母体健。否认家族性遗传病及传染病史。体格检查：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱、四肢专科情况见下。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎前屈、后伸及左侧弯活动受限，L4/5椎间隙左侧旁开约1.5cm处压痛明显，并向左臀部及左下肢放射。左侧直腿抬高试验阳性（约30°），加强试验阳性。左侧股神经牵拉试验阴性。左小腿外侧及足背皮肤感觉稍减退。左足踇背伸肌力较右侧稍减弱（约4级），左膝腱反射、跟腱反射对称引出，未引出病理反射。辅助检查：门诊腰椎CT（本院，日期不详）：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根及硬膜囊，相应椎管有效矢状径略窄。初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧，突出型）诊断依据：1.中年男性，有长期久坐、缺乏锻炼史。2.主诉反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周，与劳累相关。3.查体：L4/5椎间隙左侧压痛伴放射痛，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿外侧及足背感觉减退，左足踇背伸肌力稍弱。4.腰椎CT示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根及硬膜囊。鉴别诊断：1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，下肢症状多于行走后加重，休息后缓解，影像学可资鉴别。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，可向下肢放射，臀部压痛明显，梨状肌紧张试验阳性，腰椎影像学无明显神经根受压表现。3.左侧股骨头坏死：可有髋部疼痛，可放射至膝部，髋关节活动受限，MRI可明确诊断。诊疗计划：1.完善入院常规检查，如血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染标志物、心电图、胸部X线片等。2.卧床休息，避免腰部负重及剧烈活动。3.给予非甾体抗炎镇痛药、神经营养药物对症治疗。4.视病情给予腰椎牵引、理疗（如低频脉冲电治疗、中药熏蒸等）缓解症状。5.病情稳定后指导患者进行腰背肌功能锻炼。6.若保守治疗效果不佳或病情加重，可考虑手术治疗（向患者及家属交代病情及治疗方案，患者及家属暂要求保守治疗）。病程记录X月X日08:00首次病程记录患者张某，男性，四十余岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周”今日入院。患者主诉及现病史如前所述。既往体健，个人史有长期久坐史。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。专科检查：腰椎活动受限，L4/5椎间隙左侧压痛并向左下肢放射，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿外侧及足背感觉稍减退，左足踇背伸肌力稍弱。辅助检查：腰椎CT示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧，突出型）。诊断依据充分，已行鉴别诊断。诊疗计划：完善相关检查，卧床休息，予以对症支持治疗，必要时行牵引理疗。已向患者及家属简要说明病情及诊疗计划，患者表示理解并配合。X月X日16:00今日为患者入院第1天。患者诉腰部及左下肢疼痛较入院时略有缓解，VAS评分由入院时的7分降至6分。饮食、精神尚可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。腰部压痛较前减轻，左下肢放射痛范围同前。今日已完善血常规、生化全项、凝血功能、感染标志物等检查，结果待回报。心电图、胸部X线片未见明显异常。治疗上予以卧床休息，静脉滴注甘露醇脱水消肿，口服塞来昔布胶囊消炎镇痛、甲钴胺片营养神经。嘱患者避免腰部扭曲动作，轴向翻身。X月X+1日09:00患者一般情况良好，诉腰部疼痛较昨日减轻，左下肢放射痛程度有所缓解，VAS评分5分。昨夜睡眠较前改善。查体：生命体征平稳，L4/5椎间隙左侧压痛较前减轻，左侧直腿抬高试验阳性（约40°）。辅助检查回报：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等均在正常范围。感染标志物阴性。今日查房后指示：患者目前保守治疗有效，继续原治疗方案，停用甘露醇。今日开始行腰椎牵引治疗，每日一次，每次20分钟。同时加用中药熏蒸理疗，以活血化瘀，通络止痛。指导患者进行双下肢直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。X月X+2日10:00患者诉腰部及左下肢疼痛进一步缓解，VAS评分4分。左小腿外侧麻木感减轻。查体：左侧直腿抬高试验可至50°，左足踇背伸肌力较前略有恢复。今日继续予以牵引、理疗及药物治疗。患者情绪较前明显好转，已可在床上自主翻身及进行简单肢体活动。嘱其多饮水，预防卧床相关并发症。X月X+3日08:30患者精神状态良好，腰部疼痛明显减轻，左下肢放射痛基本缓解，仅在久坐后偶有左小腿酸胀感，VAS评分3分。左小腿外侧及足背感觉较前恢复。查体：L4/5椎间隙左侧压痛不明显，左侧直腿抬高试验约60°，加强试验弱阳性。今日查房后指示：患者病情稳定，恢复良好。继续口服药物治疗，牵引及理疗改为隔日一次。开始指导患者进行五点支撑等腰背肌功能锻炼，告知锻炼需循序渐进，避免过度劳累。X月X+4日09:00患者诉腰部及左下肢症状稳定，无明显疼痛，VAS评分2分。日常活动如缓慢行走、洗漱等已无明显不适。查体：左侧直腿抬高试验阴性。左足踇背伸肌力基本恢复正常。患者及家属要求出院，经上级医师查房后同意。今日予办理出院手续，向患者详细交代出院后注意事项，强调避免久坐久站，避免弯腰负重，坚持腰背肌功能锻炼，定期复诊。出院记录入院日期：X年X月X日出院日期：X年X月X+4日入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧，突出型）出院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧，突出型）入院情况：患者因反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周入院。入院时主要表现为L4/5椎间隙左侧压痛并向左下肢放射，左侧直腿抬高试验阳性（30°），左小腿外侧及足背感觉稍减退，左足踇背伸肌力稍弱。腰椎CT示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，予卧床休息，予以塞来昔布胶囊、甲钴胺片口服，配合腰椎牵引、中药熏蒸等理疗。患者病情逐渐好转，腰部及左下肢疼痛、麻木症状明显缓解，左足肌力恢复。出院情况：患者目前一般情况良好，无明显腰痛，左下肢放射痛基本消失，偶有左小腿酸胀感。查体：生命体征平稳，腰椎活动度较前改善，L4/5椎间隙左侧压痛不明显，左侧直腿抬高试验阴性，左小腿外侧及足背感觉基本恢复，左足踇背伸肌力正常。出院医嘱：1.注意休息，避免腰部过度负重、弯腰劳作及久坐久站，避免剧烈运动及外伤。建议每坐30-40分钟起身活动或变换姿势。2.继续口服药物：塞来昔布胶囊0.2g口服每日1次（疼痛明