医疗机构感染自查标准与记录模板

医疗机构感染自查标准与记录模板医疗机构感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，而有效的自查自纠机制则是持续改进院感管理水平的基石。本文旨在提供一套相对全面且具有实操性的医疗机构感染自查标准与配套的记录模板，以期为各医疗机构规范开展院感自查工作提供参考。一、医疗机构感染自查标准（一）组织管理与制度建设1.管理体系：是否建立健全院感管理委员会及三级管理网络，职责是否明确，是否定期召开工作会议并有记录。2.制度制定与更新：院感相关制度、操作流程是否齐全（如手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理等），是否根据最新法规标准及时修订，并组织学习。3.人员配备与培训：是否配备足够数量且具备资质的院感专职/兼职人员；是否定期对全院各类人员开展院感知识与技能培训，并进行考核。4.经费保障：院感管理所需经费（如监测、培训、设施设备等）是否有保障。（二）重点部门与环节管理1.手术室：布局流程是否符合规范；空气质量、物体表面、医务人员手卫生等监测是否合格；手术器械的清洗、包装、灭菌、存放是否规范；手术人员着装与无菌操作是否符合要求。2.ICU/CCU：患者安置是否合理；手卫生设施是否便捷有效；呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点监测项目的防控措施是否落实。3.新生儿病房/新生儿重症监护室：环境清洁消毒是否到位；人员出入管理是否严格；暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒是否规范；预防交叉感染措施是否有效。4.消毒供应中心（CSSD）：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放等各环节操作是否符合规范；灭菌效果监测是否合格。5.内镜中心：不同类型内镜的清洗消毒/灭菌流程是否符合规范；清洗消毒设备是否正常运转；消毒效果监测是否达标。6.检验科/实验室：生物安全防护是否符合要求；医疗废物分类处理是否规范；实验室消毒与灭菌是否到位。7.普通病房：床单元终末消毒是否彻底；陪护与探视管理是否符合院感要求；多重耐药菌感染患者的隔离措施是否落实。（三）手卫生1.设施配备：手卫生设施（水龙头、肥皂/速干手消毒剂、干手用品）是否齐全、便捷、符合要求。2.依从性：医务人员手卫生依从性是否达到规定标准；手卫生指征掌握是否准确。3.正确性：手卫生方法是否正确。（四）消毒灭菌与隔离1.消毒剂管理：消毒剂的选择、储存、配置、使用浓度及更换频率是否符合规范。2.灭菌设备：压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器等是否定期维护保养和监测，各项参数是否合格。3.无菌物品管理：无菌物品的储存条件、有效期管理是否规范。4.隔离技术：标准预防措施是否全员掌握并落实；根据病原体传播途径采取的接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等措施是否正确执行。（五）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物是否按类别分类收集，标识是否清晰规范。2.包装运输：医疗废物的包装、封口是否符合要求；内部转运工具是否专用并定期消毒。3.暂存处置：医疗废物暂存点设置是否符合规范，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施；是否按规定交由有资质的单位处置，转运联单是否齐全。（六）职业暴露与防护1.防护用品：个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）是否按需配备，医务人员是否正确选择和使用。2.暴露处理：职业暴露应急预案是否完善；发生职业暴露后是否能及时规范处理并上报。3.疫苗接种：医务人员乙肝等疫苗接种率是否达到要求。（七）监测与暴发控制1.日常监测：医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等是否按计划开展，数据是否准确，结果是否及时分析反馈。2.暴发报告与处置：医院感染暴发的识别、报告、调查及控制流程是否明确；一旦发生暴发，能否迅速采取有效控制措施。（八）培训与宣教1.医务人员培训：是否定期对不同层级、不同岗位的医务人员进行针对性的院感知识与技能培训。2.患者与陪护宣教：是否对患者及陪护人员开展手卫生、呼吸道卫生等院感防控知识的宣教。二、医疗机构感染自查记录模板医疗机构感染管理自查记录表检查日期检查部门/区域检查者陪同者:-------------:--------------------:---------:---------年月日序号自查项目分类具体自查内容(可参照自查标准细化)检查情况描述(符合/不符合/具体问题)存在问题/改进建议整改责任人计划完成时限复查情况备注:---:-------------------:--------------------------------------------------------:--------------------------------:---------------------------------------------------:---------:-----------:-------:-------1**组织管理与制度建设**1.1院感管理组织是否健全，职责是否明确1.2相关制度是否齐全并及时更新......2**重点部门与环节**2.1手术室手术器械灭菌效果监测是否合格2.2ICU手卫生依从性情况.........3**手卫生**3.1手卫生设施配备是否符合要求3.2抽查医护人员手卫生方法正确性......4**消毒灭菌与隔离**(此处根据实际自查标准条目细化).........5**医疗废物管理**(此处根据实际自查标准条目细化).........6**职业暴露与防护**(此处根据实际自查标准条目细化).........7**监测与暴发控制**(此处根据实际自查标准条目细化).........8**培训与宣教**(此处根据实际自查标准条目细化).........检查总结与评价：（对本次自查的总体情况进行简要总结，指出主要成绩和存在的突出问题）部门负责人签字：院感管理部门审核意见（如需）：---填写说明及注意事项：1.检查日期与人员：准确填写自查的日期、参与检查的人员及被检查部门的陪同人员。2.自查项目分类：可根据本单位实际情况及本次自查的侧重点，参照“医疗机构感染自查标准”对表格中的“自查项目分类”和“具体自查内容”进行调整和细化。3.检查情况描述：应客观、具体地描述检查发现。对符合要求的，可简单记录“符合”；对不符合要求的，需详细描述存在的问题，例如“某病房治疗车未配备速干手消毒剂”、“某手术人员戴无菌手套方法不规范”等。4.存在问题/改进建议：针对发现的问题，提出具体、可操作的改进建议。5.整改责任人与时限：明确每项问题的整改责任人和计划完成整改的时间，确保责任落实。6.复查情况：在规定时限后对整改情况进行复查，并记录复查结果（如“已整改”、“部分整改”、“未整改及原因”）。7.记录保存：自查记录应妥善保存，作为院感管理持续改进的依据和追溯资料。8.定期与不定期结合：除了定期的全面自查外，还应针对重点部门、重点环节开展不定期的专项自查。9.闭环管理：确保每一项发