预防医院交叉感染管理办法

预防医院交叉感染管理办法一、总则（一）目的与依据为有效预防和控制医院交叉感染（以下简称“院感”）的发生，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，维护正常医疗秩序，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本办法。（二）定义本办法所称医院交叉感染，是指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染也属院内感染。（三）适用范围本办法适用于本院所有科室、部门以及在院活动的全体人员，包括医务人员、患者、陪护人员、进修实习人员、参观访问人员等。（四）基本原则预防和控制医院交叉感染应遵循“预防为主、防治结合、科学管理、分级负责、全员参与”的原则。坚持以患者为中心，将感染控制理念融入医疗服务全过程。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会医院成立由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床科室主任、护士长为成员的医院感染管理委员会。其主要职责是：1.审定医院感染管理规章制度和工作计划。2.协调、解决医院感染管理工作中的重大问题。3.组织开展全院性的医院感染预防与控制知识培训。4.定期召开会议，研究、部署、监督医院感染管理工作。（二）感染管理部门医院感染管理科（或相应职能科室）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常工作。其主要职责是：1.具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。2.开展医院感染监测、分析、反馈与报告工作。3.对医院感染预防与控制措施的落实情况进行指导、检查与评价。4.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。5.提供医院感染防控专业咨询和技术支持，组织对疑似或确诊医院感染暴发事件的调查与处置。（三）科室感染管理小组各临床、医技科室应成立由科主任、护士长及兼职感染管理监控医师、监控护士组成的科室感染管理小组。其主要职责是：1.执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。2.组织本科室人员学习医院感染知识，提高防控意识和能力。3.负责本科室医院感染病例的监测、登记和报告工作。4.监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等制度的落实。5.及时发现和上报医院感染隐患，并参与调查处理。（四）医务人员职责全体医务人员是预防和控制医院交叉感染的直接责任人，应严格履行以下职责：1.掌握并严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。2.认真执行手卫生规范，正确使用个人防护用品。3.严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施。4.合理使用抗菌药物。5.主动参与医院感染监测，及时发现、报告医院感染病例和暴发趋势。6.积极参加医院感染知识培训，不断提高自身防控技能。三、预防与控制措施（一）手卫生1.严格执行手卫生规范：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.提供便利条件：在诊疗区域内设置足够数量、位置适宜的洗手设施和速干手消毒剂，确保手卫生用品的充足供应。3.加强监督与培训：定期对医务人员手卫生依从性进行监测和评估，加强手卫生知识与技能培训，提高手卫生执行率。（二）个人防护1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性，医务人员在诊疗活动中必须采取标准预防措施。2.个人防护用品（PPE）的选择与使用：根据诊疗操作的风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品。使用后按规定正确处置。3.职业暴露防护：制定并执行职业暴露应急预案，对发生职业暴露的医务人员及时进行评估、处理与随访。（三）清洁、消毒与灭菌1.环境清洁与消毒：根据环境表面污染程度和风险等级，制定并执行清洁消毒制度。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。选用合适的消毒剂，确保消毒效果。2.医疗器械、器具和物品的处理：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌合格。（四）隔离预防1.隔离原则：对具有传染性或潜在传染性的患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并在病历上标注隔离标识。2.隔离病房设置：根据需要设置隔离病房，疑似或确诊呼吸道传染病患者应安置在负压隔离病房或单间隔离。3.医务人员防护：进入隔离病房的医务人员必须严格按照相应传播途径的防护要求，穿戴个人防护用品。4.患者管理：限制隔离患者的活动范围，指导患者及其陪护人员采取必要的防护措施，避免交叉感染。（五）医疗废物管理1.分类收集：严格按照《医疗废物管理条例》等规定，对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。2.规范处置：医疗废物的产生、暂时贮存、转运和处置等环节必须符合国家有关规定，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。3.人员防护：从事医疗废物收集、转运、处置的人员必须做好个人防护。（六）重点部门感染控制手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门，应根据其特殊风险，制定更为严格的感染控制措施，并加强监督落实。（七）抗菌药物合理使用1.严格掌握适应证：根据患者的临床诊断、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.规范用药疗程：避免无指征的预防用药和过度使用广谱抗菌药物。3.监测与干预：加强抗菌药物临床应用监测，对不合理用药情况及时进行干预。（八）医院感染暴发的预防与处置1.监测预警：建立健全医院感染暴发监测预警机制，及时发现暴发苗头。2.报告制度：一旦发现疑似或确诊医院感染暴发，应立即按照规定程序上报。3.调查处置：迅速组织调查，明确暴发原因，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。四、监测、报告与暴发处置（一）医院感染监测1.全面综合性监测：对全院住院患者医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等进行常规监测。2.目标性监测：针对重点部门、重点人群、重点感染部位或重点抗菌药物使用等开展目标性监测。3.监测方法：采用主动监测与被动监测相结合的方法，利用信息化手段提高监测效率和准确性。（二）医院感染报告1.病例报告：医务人员发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定程序上报至医院感染管理部门。2.暴发报告：发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室应立即报告医院感染管理部门和医务部门，医院应按照规定时限上报上级卫生行政部门。（三）医院感染暴发处置1.立即控制：发生暴发后，应立即启动应急预案，采取隔离患者、加强消毒、暂停相关诊疗操作等措施，防止感染扩散。2.调查分析：组织专业人员进行流行病学调查，查明感染源、传播途径和易感人群，确定暴发原因。3.控制措施：根据调查结果，采取针对性的控制措施，如加强手卫生、改进消毒方法、对密切接触者进行医学观察等。4.总结评估：暴发事件处置结束后，应进行总结评估，分析经验教训，完善防控措施。五、培训与教育（一）全员培训医院应定期组织全院医务人员进行医院感染管理知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前感染控制培训，考核合格后方可上岗。（二）专项培训针对重点部门、重点岗位人员，以及新颁布的法律法规、技术规范等，开展专项培训，提高其专业防控能力。（三）患者与家属宣教通过多种形式向患者及家属宣传医院感染预防知识，指导其配合做好自我防护，共同参与感染控制。六、监督与持续改进（一）监督检查医院感染管理委员会及感染管理部门应定期对各科室、各部门医院感染管理工作的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见。（二）考核评价将医院感染管理工作纳入医院质量管理体系和科室、个人绩效考核范围，对在医院感染控制工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰奖励，对违反规定导致医院感染事件发生