医院医疗保障制度执行方案

医院医疗保障制度执行方案一、指导思想以国家及地方医疗保障政策法规为根本遵循，坚持“以人民健康为中心”的发展理念，紧密围绕保障参保人员基本医疗权益、促进医保基金合理有效使用、提升医院医疗服务质量与管理水平的核心目标。通过建立健全权责清晰、流程规范、监管有力、协同高效的医保制度执行体系，确保各项医保政策在医院得到全面、准确、严格的落实，为广大患者提供安全、优质、经济的医疗服务，推动医院可持续健康发展。二、基本原则（一）依法依规，严格执行严格遵守国家及地方医疗保险各项法律法规、政策规定和协议要求，将医保政策作为医院各项医疗活动的基本准则，确保执行过程的合法性与严肃性。（二）保障基本，绩效优先坚持基本医疗保险的保基本定位，合理控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。在保障参保人员基本医疗需求的前提下，注重提升医疗服务的性价比和基金的绩效。（三）权责清晰，协同推进明确医院各部门、各科室及相关人员在医保管理中的职责与权限，建立健全院、科两级医保管理责任制。加强部门间的沟通协作，形成齐抓共管、协同高效的工作格局。（四）公开透明，强化监管建立医保政策、服务流程、结算办法等信息的公开机制，保障参保患者的知情权。加强内部医保运行全过程监管，引入科学的考核评价体系，确保医保制度执行的规范与公正。三、工作目标（一）政策执行到位确保国家、省、市各项医保政策（包括医保目录、支付方式、结算办法、药品耗材集采等）在医院得到准确、及时、全面的贯彻执行。（二）服务行为规范医务人员医疗服务行为符合医保政策要求，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，有效遏制违规行为发生。（三）基金使用高效医保基金在医院内流转顺畅，使用合规，医疗费用控制在合理区间，基金运行安全平稳，发挥最大保障效益。（四）结算管理优化医保结算流程便捷高效，患者医保报销及时准确，医院与医保经办机构间的结算顺畅，减少不必要的争议。（五）监管体系健全构建起事前预警、事中监控、事后审核相结合的医保智能监管与人工审核相结合的监管体系，提升医保风险防控能力。四、主要任务与具体措施（一）加强政策学习与培训，提升全员医保意识1.定期组织政策培训：医保管理部门应定期收集最新医保政策法规及解读，制定年度及季度培训计划，对全院医务人员、行政管理人员、财务人员及窗口服务人员进行分层分类培训。重点解读医保支付方式改革、药品耗材目录调整、医疗服务价格政策等核心内容。2.开展专题研讨与案例分析：针对医保执行中出现的热点、难点问题，以及典型违规案例，组织专题研讨和警示教育，增强医务人员的政策理解能力和风险防范意识。3.建立医保政策咨询平台：设立医保咨询窗口和线上咨询渠道，由专人负责解答医务人员和患者在医保政策方面的疑问，确保信息传递的准确性和及时性。（二）规范医疗服务行为，严格执行诊疗规范1.严格执行诊疗规范和目录管理：医务人员应严格按照国家及行业诊疗规范、临床路径开展诊疗活动。严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的规定，不得超范围、超适应症使用。2.加强参保患者身份核验：在患者入院、就诊、结算等环节，严格核验参保患者身份信息，防止冒名就医、虚假住院等骗取医保基金行为。3.规范病历书写与费用记录：病历书写应客观、真实、准确、完整、及时，清晰记录患者病情、诊疗经过、用药及检查依据。医疗费用票据及明细应与病历记录相符，做到收费项目明确、金额准确。4.优化就医流程，提升服务体验：简化参保患者就医结算流程，推行预约挂号、自助缴费、医保电子凭证等便民措施，缩短患者等候时间，提升患者就医满意度。（三）强化医保基金使用管理，控制医疗费用不合理增长1.科学制定内部控费指标：根据医保基金预算和支付方式，结合医院实际，将医保费用控制指标（如次均费用、平均住院日、药占比、耗占比等）分解到各临床科室，纳入科室绩效考核。2.严格执行医保支付政策：熟悉并严格执行各类医保支付方式（如DRG/DIP付费、按项目付费、按床日付费等）的规则，加强成本核算，引导科室主动规范服务行为，控制不必要的医疗支出。3.加强药品、耗材管理：严格执行国家药品和医用耗材集中带量采购政策，优先选用中选产品。加强药事管理和耗材使用监管，促进合理用药、合理使用耗材。4.积极推行临床路径管理：扩大临床路径管理病种范围，提高入径率和完成率，通过标准化诊疗降低变异率，控制医疗费用。（四）提升医保结算管理效能，确保基金安全运行1.规范医保结算行为：严格按照医保政策和协议约定，准确、及时地为参保患者办理医保结算手续，确保患者医保待遇准确兑现。2.加强与医保经办机构沟通协调：建立常态化沟通机制，及时解决医保结算中出现的问题和争议，争取医保经办机构的理解与支持。3.优化内部医保审核流程：加强对医保出院病历的事前提醒、事中审核和事后稽查，确保医保申报数据的真实性、准确性和完整性，减少医保拒付风险。（五）构建医保智能监管体系，提升风险防控能力1.推进医保智能审核系统建设与应用：充分利用信息技术手段，将医保政策规则嵌入医院HIS系统，实现对医疗服务行为和费用的实时监控、智能预警和自动审核，及时发现并纠正违规行为。2.加强医保数据分析与利用：定期对医保运行数据（如参保人次、医疗费用、结算率、拒付率、违规情况等）进行统计分析，研判医保运行态势，为医院管理决策提供数据支持。3.建立健全内部稽核与奖惩机制：医保管理部门会同纪检监察、财务等部门，定期对各科室医保政策执行情况进行稽核检查。对严格执行医保政策、控费效果好的科室和个人给予表彰奖励；对违规行为，按照规定予以处理，并与科室及个人绩效考核挂钩。（六）加强医保管理队伍建设，提升专业管理水平1.明确医保管理部门职责：健全医院医保管理部门设置，配备足够数量和专业素质的医保管理人员，明确其在政策解读、培训指导、审核监管、协调沟通等方面的职责。2.提升医保管理人员专业素养：定期组织医保管理人员参加外部专业培训和学术交流，学习先进管理经验，不断提升其政策水平、业务能力和管理素养。五、保障措施（一）组织保障成立由医院主要领导任组长，分管领导任副组长，医务、医保、财务、信息、药剂、护理、质控及各临床科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，全面负责医院医保制度执行的组织领导和统筹协调。各科室指定专人（医保专干）负责本科室医保日常管理工作。（二）制度保障完善医院内部医保管理制度和操作流程，包括医保培训制度、医保审核制度、医保奖惩制度、医保争议处理制度等，形成用制度管人、按流程办事的工作机制。（三）经费保障保障医保管理工作所需经费，包括政策培训、系统建设与维护、宣传教育、数据分析等方面的投入，确保医保各项工作顺利开展。（四）技术保障加强医院信息系统建设，确保HIS、LIS、PACS等系统与医保结算系统、智能审核系统的有效对接和数据共享，为医保精细化管理提供技术支撑。六、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导各部门、各科室要充分认识执行好医保制度对于医院生存与发展的重要性，将其作为一项重要的基础性工作来抓。科室负责人作为第一责任人，要切实负起领导责任，确保各项措施落到实处。（二）强化宣传引导，营造良好氛围利用医院官网、宣传栏、微信公众号等多种渠道，加强对医保政策、医院医保管理制度及便民措施的宣传，增进患者对医保政策的理解和对医院工作的支持，营造良好的医保工作氛围。（三）注重部门协作，形成工作合力医保管理工作涉及医院多个部门，各部门要树立大局意识，加强沟通，密切配合，齐抓共管，形成工作合力，共同推动医院医保管理水平再上新台阶。（四）